Окревус и беременность

Количество людей с рассеянным склерозом, получающих анти-Б-клеточную терапию растёт. С одной стороны, это связано как с высокой эффективностью такого лечения, так и с относительно небольшим спектром побочных эффектов.

К препаратам анти-Б-клеточной терапии относятся окрелизумаб (окревус), офатумумаб (бонспри) и дивозилимаб (ивлизи). Все препараты имеют сходный механизм действия: связываются с так называемым рецептором CD20+ (белковой молекулой) на поверхности зрелых Б-лимфоцитов. Такое связывание даёт сигнал клеткам иммунной системы на уничтожение, что и происходит: зрелые Б-клетки подвергаются атаке с последующей гибелью. В анализе крови у людей, получивших анти-Б-клеточную терапию, мы видим выраженное снижение концентрации Б-клеток – деплецию.

Как известно, соотношение женщин и мужчин, страдающих РС, составляет 3:1, т.е. значительное большинство людей с РС – это женщины. Чаще всего люди заболевают рассеянным склерозом в возрасте от 20 до 30 лет. Таким образом, мы видим, что среди людей с РС весомую долю составляют женщины детородного возраста.

В 90-х годах ХХ века было проведено фундаментальное исследование влияния беременности на течение рассеянного склероза у женщин, не получавших терапию ПИТРС (https://stopsclerosis.ru/beremennost). Оказалось, что в течение беременности активность заболевания снижается – становится в 2 раза ниже, чем до беременности, а вот в течение 6 месяцев после родов, наоборот, усиливается – становится в 2 раза активнее, чем до беременности. Поэтому актуальным становится предотвращение активизации рассеянного склероза в течение полугода после родов.

Применение высокоэффективных ПИТРС даёт хороший эффект подавления возрастающей активности рассеянного склероза в послеродовом периоде, позволяя, при правильном планировании, пройти спокойно, без обострений эти критичные 6 месяцев. Однако возникает вопрос безопасности применения таких препаратов для беременной и плода, матери и новорождённого.

Для учёта во время беременности потенциальных нежелательных явлений от применения окревуса – наиболее распространенного и изученного препарата анти-Б-клеточной терапии – создан международный регистр. Первые данные на 12 июля 2023 г. были опубликованы в виде доклада на конгрессе ECTRIMS в ноябре 2023 г.

Согласно этому регистру, потенциальный риск на плод от применения окревуса может быть только в случае проведения последней инфузии менее, чем за 3 месяца до наступления беременности. Почему? Фармакокинетика окревуса показывает, что через 4,5 месяца после очередной инфузии препарата нет в крови даже в следовых значениях. В то же время до окончания 12 недели гестации через плаценту не переносятся иммуноглобулины класса IgG1, к которым относится и окревус. Получается расчёт: [3 месяца от последней инфузии до наступления беременности] + [12 недель, когда через плаценту ещё не проникают иммуноглобулины] ≈ 6,5-7 месяцев. Что существенно превышает потенциально возможное нахождение окревуса в крови.

На 12 июля 2023 года всего в международном регистре, собирающем информацию о беременностях женщин, получающих окревус, оказалось 3 253 человека. Полная информация о протекании, исходах беременности, особенностях новорожденных была получена от 1 430 случаев, которая собирается в рамках двух проспективных клинических исследований MINORE и SOPRANINO.

Среди них у 575 женщин (группа 1) беременность наступила по истечении трехмесячного срока со дня последней инфузии окревуса (т.е. препарат не мог оказать на плод никакого воздействия) и у 855 женщин (группа 2) беременность наступила до истечения 3-х месяцев или инфузия окревуса была проведена даже во время беременности.

Оказалось, что доля женщин первой группы, у которых роды состоялись на сроке после 37 недели беременности, составила 88,3%, а у женщин второй группы в 84,2% роды состоялись в срок. Для сравнения в общей популяции людей, не страдающих рассеянным склерозом, рождение детей после 37 недели беременности случается у 70,2% женщин.

Аномалии развития встречались у 1,3% новорожденных в первой группе и у 1,6% новорожденных во второй группе. Для сравнения в общей популяции такой показатель составляет 1,3%.

Исходя из имеющихся данных, предварительно можно говорить об отсутствии влияния окревуса на течение беременности, а также на возникновение аномалий развития новорожденных, даже в тех случаях, когда препарат вводился менее, чем за 3 месяца до наступления или во время беременности.

В Московском центре рассеянного склероза мы рекомендуем при планировании беременности выждать не менее 3-х месяцев с момента последней инфузии окревуса до зачатия.