Сонливость при рассеянном склерозе: почему возникает, как выявить причину и что помогает справиться

Дневная сонливость при рассеянном склерозе — непреодолимая потребность во сне в часы бодрствования, которая мешает работе, вождению и общению. Симптом встречается у 30–50 % пациентов с РС и при этом редко становится предметом отдельного разговора с неврологом: его принимают за проявление общей утомляемости или за неизбежное следствие болезни. Между тем у сонливости при РС есть собственный перечень причин, большинство из которых поддаются коррекции.

Сонливость при РС: в чём разница

Эти два симптома часто сосуществуют, но требуют разной тактики. Утомляемость — ощущение истощения и нехватки сил без потребности спать; усиливается в жару и после нагрузки, слабо связана с качеством ночного сна. Сонливость — именно засыпание в неподходящей обстановке: на совещании, в транспорте, за рулём. При утомляемости пациент ложится и не может уснуть, при сонливости — засыпает, едва прилёг. Разграничение проводится на приёме с помощью двух шкал: MFIS оценивает утомляемость, шкала Эпворта — сонливость. Результат по Эпворту выше 10 баллов указывает на избыточную дневную сонливость и служит основанием для поиска причины. О самой утомляемости при РС и её обследовании рассказано в отдельной статье.

Причины дневной сонливости при рассеянном склерозе

Симптоматические препараты. Наиболее частая и наиболее недооценённая причина. Седативным действием обладают средства, которые пациенты с РС принимают годами: миорелаксанты при спастичности — баклофен и тизанидин; габапентин и прегабалин при нейропатической боли; амитриптилин при боли и нарушениях сна; антигистаминные препараты первого поколения; часть противосудорожных средств. Эффект усиливается при сочетании двух и более препаратов и при увеличении дозы. Признак лекарственной сонливости — её появление или усиление в течение одной-двух недель после изменения схемы лечения.

Побочные эффекты ПИТРС. Интерфероны бета в первые месяцы терапии вызывают гриппоподобный синдром с разбитостью и желанием спать, обычно в день инъекции и на следующий. Реакция ослабевает через два-три месяца; перенос инъекции на вечер и приём парацетамола смягчают её. Сонливость, сохраняющаяся дольше, требует обсуждения с лечащим врачом.

Невосстанавливающий ночной сон. Апноэ сна, бессонница, синдром беспокойных ног, ночные спазмы и никтурия дробят сон и лишают его глубоких фаз. Пациент проводит в постели восемь часов, но просыпается разбитым и засыпает днём. Апноэ при РС выявляется у 26–40 % пациентов — заметно чаще, чем в общей популяции. Подробно ночные расстройства разобраны в статье о нарушениях сна при РС.

Поражение структур, регулирующих бодрствование. Очаги в гипоталамусе, стволе мозга и таламусе способны нарушать выработку орексина — нейромедиатора, поддерживающего бодрствование. Клинически это выглядит как вторичная нарколепсия: внезапные приступы сна, иногда с утратой мышечного тонуса при эмоциях. Встречается редко, но при внезапном развитии выраженной сонливости исключается в первую очередь — по данным МРТ и, при необходимости, анализа ликвора.

Депрессия. При РС развивается у каждого второго пациента в течение болезни. Атипичная форма протекает с гиперсомнией: продолжительность сна увеличивается до 10–12 часов, бодрость не наступает. Сопутствующие признаки — утрата интереса к привычным занятиям, снижение концентрации, изменение аппетита, чувство бессмысленности.

Соматические и дефицитные состояния. Гипотиреоз — у пациентов с РС аутоиммунная патология щитовидной железы встречается чаще, а некоторые ПИТРС способны её провоцировать. Железодефицит, недостаток витамина D и B12, нарушения углеводного обмена. Эти причины не связаны с РС напрямую, но дают сонливость той же выраженности и выявляются простыми анализами.

Перегрев. Повышение температуры тела на 0,5 °C — в жару, после горячей ванны, при инфекции — замедляет проведение импульса по демиелинизированным волокнам. Наряду с утомляемостью это вызывает выраженную сонливость, которая отступает при охлаждении.

Симптомы, требующие срочного обращения

Консультация невролога в ближайшие дни необходима при сочетании сонливости с одним из признаков:

• засыпание за рулём или ощущение неминуемого засыпания в дороге;
• внезапное появление выраженной сонливости за несколько дней;
• новые очаговые симптомы — онемение, слабость в конечности, снижение зрения, шаткость;
• приступы сна с утратой мышечного тонуса;
• утренняя головная боль с тошнотой;
• остановки дыхания во сне, замеченные близкими.

Второй и третий пункты могут указывать на обострение, которое требует оценки в тот же день.

Диагностика

Обследование начинается с консультации невролога: анализа полного перечня препаратов с дозами и временем приёма, оценки по шкалам Эпворта и MFIS, уточнения режима сна, настроения, перенесённых инфекций. Неврологический осмотр и, при необходимости, МРТ исключают активность болезни и поражение структур, отвечающих за бодрствование. Лабораторный этап закрывает соматические причины: клинический анализ крови, ферритин, ТТГ и свободный Т4, глюкоза и гликированный гемоглобин, витамин D, B12, магний, биохимия. Этот перечень вместе с дуплексным сканированием сосудов шеи и консультацией невролога объединён в чекап «Неврология» — программу, в показаниях которой прямо значатся нарушения сна и дневная сонливость. При признаках гипотиреоза или дефицита железа целесообразен чекап «Дефициты организма»: расширенная лабораторная панель и консультация эндокринолога. При подозрении на апноэ назначается полисомнография по направлению невролога.

Лечение

Тактика зависит от причины. Лекарственная сонливость корректируется пересмотром схемы: переносом седативных препаратов на вечерний приём, снижением дозы, заменой тизанидина или баклофена на средства без седативного эффекта, при спастичности — ботулинотерапией. Решение принимает лечащий невролог; самостоятельная отмена препаратов при РС недопустима. Ночные нарушения лечатся по своим правилам: апноэ — СИПАП-терапией, бессонница — когнитивно-поведенческой терапией, синдром беспокойных ног — коррекцией железа и специфическими препаратами, никтурия — совместно с урологом. Депрессия требует психотерапии и, по показаниям, антидепрессантов без седативного действия. Гипотиреоз и дефициты восполняются под лабораторным контролем; улучшение наступает через три-четыре недели. При вторичной нарколепсии и сонливости, сохраняющейся после устранения всех прочих причин, невролог может назначить препараты, стимулирующие бодрствование, — модафинил и его аналоги. Они применяются строго индивидуально, с учётом сопутствующих заболеваний и совместимости с ПИТРС.

Профилактика

• Ведение дневника сна и сонливости в течение двух недель перед приёмом.
• Информирование невролога о любом новом препарате, включая безрецептурные.
• Постоянное время подъёма семь дней в неделю.
• Контроль температуры: прохладное помещение, отказ от горячих ванн и бани.
• Ежегодный лабораторный контроль ферритина, ТТГ и витамина D.
• Отказ от управления транспортом при ощущении сонливости.