Усталость при рассеянном склерозе: причины и что проверить

«Я высыпаюсь, ничего не болит, обострений нет — но к трём часам дня батарейка на нуле». С такой жалобой к неврологу приходит едва ли не каждый второй пациент с рассеянным склерозом. Утомляемость действительно входит в число самых частых проявлений РС: по разным оценкам, с ней сталкиваются от 65 до 90 % пациентов, и многие называют её самым тяжёлым симптомом — тяжелее онемения или проблем с походкой.

Но есть ловушка. Когда диагноз уже стоит, любую усталость легко списать на болезнь — и годами не замечать анемию, гипотиреоз или депрессию, которые лечатся куда проще и быстрее. В этой статье разбираем, как устроена утомляемость при РС, какие ещё причины прячутся за ней и что нужно проверить, прежде чем считать усталость «неизбежной».

Утомляемость при РС: почему она не похожа на обычную усталость

Неврологи разделяют утомляемость при рассеянном склерозе на первичную и вторичную. Первичная вызвана самой болезнью: повреждённый миелин замедляет передачу сигнала, и нервной системе приходится тратить больше ресурсов на любое действие — от ходьбы до концентрации на тексте. Добавляются воспалительные цитокины и нарушение связей между корой и глубокими структурами мозга. Итог — чувство истощения, которое не пропорционально нагрузке.

У первичной утомляемости есть узнаваемые черты:

• появляется внезапно, часто во второй половине дня, даже если утро прошло хорошо;
• резко усиливается в жару, в душном помещении, после горячей ванны или при температуре — это так называемый феномен Утхоффа;
• слабо зависит от того, сколько вы спали ночью;
• затрагивает не только тело, но и мышление: трудно удерживать внимание, подбирать слова, принимать решения;
• отступает после короткого отдыха в прохладе, но возвращается при следующей нагрузке.

Это состояние реально, оно измеряется специальными шкалами (например, MFIS) и поддаётся коррекции. Но прежде чем работать с первичной утомляемостью, врач обязан исключить вторичную — ту, у которой есть отдельная причина.

Шесть причин, которые прячутся за диагнозом

Нарушения сна. Самая недооценённая причина. Спастичность и судороги в ногах, никтурия — частые ночные походы в туалет из-за нейрогенного мочевого пузыря, синдром беспокойных ног, боль: всё это дробит ночной сон на фрагменты, и человек не восстанавливается. Отдельно стоит апноэ сна — остановки дыхания во сне, которые при РС встречаются чаще, чем в популяции. Подсказка: утренняя разбитость, храп, головная боль после пробуждения.

Депрессия. При рассеянном склерозе она развивается у каждого второго пациента в течение жизни — и не только как реакция на диагноз, но и из-за самого поражения мозга. Депрессия при РС нередко маскируется: вместо тоски человек чувствует опустошённость, безразличие и именно усталость. Если к бессилию добавились потеря интереса к привычным занятиям, ранние пробуждения, чувство вины или бессмысленности — это повод обсудить с неврологом, а не терпеть.

Лекарства. Интерфероны бета в первые месяцы дают гриппоподобный синдром с ломотой и разбитостью. Препараты от спастичности — баклофен, тизанидин — расслабляют не только мышцы, но и весь организм, вызывая сонливость и слабость. Тот же эффект у части противосудорожных и антидепрессантов, которые назначают при нейропатической боли. Усталость после смены схемы или повышения дозы — повод для разговора с лечащим врачом, а не для самостоятельной отмены.

Дефицит железа и анемия. У женщин с РС железодефицит встречается так же часто, как и без него, — а это более трети женщин репродуктивного возраста. Проблема в том, что бледность и одышку при подъёме по лестнице списывают на болезнь. Показательнее всего ферритин: он падает задолго до снижения гемоглобина.

Щитовидная железа. Аутоиммунные заболевания любят компанию: у пациентов с РС аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз встречаются чаще, чем в среднем. Некоторые препараты, в частности алемтузумаб, сами способны запускать патологию щитовидной железы, поэтому её функцию при этой терапии проверяют регулярно. Признаки гипотиреоза: зябкость, отёчность, сухость кожи, прибавка веса, замедленность.

Дефицит витамина D и B12. Низкий витамин D при РС — почти правило, а не исключение, и связан он не только с усталостью, но и с активностью болезни. Дефицит B12 важен отдельно: он тоже повреждает миелин, даёт онемение и нарушение походки — то есть имитирует симптомы РС, и его пропуск обходится дорого. Обе проверки стоят недорого и входят в любой разумный набор анализов при утомляемости.

Как отличить одно от другого

Точный ответ даёт только обследование, но по характеру усталости можно предположить, в какую сторону смотреть.

Признак	Скорее утомляемость РС	Скорее другая причина
Когда накрывает	Внезапно, во второй половине дня	С самого утра, сразу после пробуждения
Реакция на жару	Резко хуже	Не меняется
Связь с ночным сном	Слабая	Прямая: не выспался — нет сил
Что ещё беспокоит	Трудно сосредоточиться, «туман» в голове	Храп, зябкость, выпадение волос, одышка, тоска
Когда началось	Постепенно, вместе с болезнью	После смены препарата, инфекции, родов, диеты
Что помогает	Отдых в прохладе, охлаждение	Полноценный сон, но ненадолго

Часто причины сочетаются: первичная утомляемость плюс дефицит витамина D плюс фрагментированный сон из-за никтурии. Поэтому находка одной причины не отменяет поиск остальных.

Когда усталость — повод срочно связаться с неврологом

Нарастающая слабость в течение нескольких дней иногда оказывается первым проявлением обострения, особенно если вместе с ней появляется или усиливается хотя бы один очаговый симптом: онемение, ухудшение зрения, шаткость, слабость в конечности, задержка мочи. Правило простое: новая или заметно усилившаяся неврологическая симптоматика, которая держится больше 24 часов без температуры и инфекции, — это повод для звонка врачу в тот же день, а не для ожидания планового визита.

Отдельная ситуация — псевдообострение. На фоне ОРВИ, цистита, перегрева старые симптомы временно возвращаются, усталость резко нарастает, а после нормализации температуры всё откатывается назад. Лечить такое состояние гормонами не нужно, но исключить настоящее обострение должен врач, а не пациент.

И ещё один сценарий, о котором редко говорят: усталость, появившаяся или усилившаяся на фоне ПИТРС, может сигнализировать о побочном эффекте, который требует коррекции терапии. Об изменениях самочувствия после начала или смены препарата лечащему врачу нужно сообщать всегда.

Что проверить, прежде чем списывать усталость на РС

Логика обследования — сначала исключить то, что лечится просто. На приёме невролог оценивает утомляемость по шкале, расспрашивает о сне, настроении и принимаемых препаратах, затем назначает лабораторный минимум:

• клинический анализ крови и ферритин — анемия и скрытый дефицит железа;
• ТТГ, свободный Т4 и антитела к ТПО — функция щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит;
• витамин D, B12 и фолиевая кислота;
• биохимия — печень и почки, особенно на фоне ПИТРС, которые требуют их контроля;
• мужчинам — общий тестостерон: при РС его снижение встречается чаще и само по себе даёт утомляемость и потерю мотивации;
• при подозрении на апноэ — ночная пульсоксиметрия или полисомнография;
• при признаках депрессии — опросник и консультация психотерапевта.

Лабораторная часть этого списка — от ферритина до тестостерона, включая набор витаминов и микроэлементов, омега-3 индекс и консультацию эндокринолога — объединена в чек-ап здоровья МЦРС. Для пациента с РС такая программа удобна тем, что закрывает один визит вместо череды походов в разные лаборатории, а заключение эндокринолога сразу попадает к вашему неврологу.

Перед сдачей крови помните о двух вещах: анализы сдаются натощак утром, а витамин D и B12 за несколько дней до визита принимать не нужно — иначе результат покажет не ваши запасы, а вчерашнюю таблетку.

Как лечат утомляемость при РС

Если нашлась вторичная причина, с неё и начинают: восполняют железо и витамины, компенсируют щитовидную железу, корректируют схему препаратов от спастичности или переносят их приём на вечер, лечат депрессию. Нередко после этого «неизбежная» усталость уменьшается вдвое.

С первичной утомляемостью работают по трём направлениям. Первое — немедикаментозное, и оно самое эффективное: дозированная аэробная нагрузка (ходьба, велотренажёр, плавание в прохладной воде) по 20–30 минут несколько раз в неделю, охлаждающие жилеты и прохладный душ в жару, когнитивно-поведенческая терапия, обучение энергосбережению. Второе — лечение того, что мешает спать: спастичности, никтурии, боли. Третье — медикаменты: амантадин, модафинил и их аналоги назначает только невролог, они помогают не всем и имеют противопоказания, поэтому решение принимается индивидуально.

Отдельного разговора заслуживает ПИТРС. Хорошо подобранная терапия, которая сдерживает активность болезни, со временем уменьшает и утомляемость — потому что меньше воспаления означает меньше цитокинов и меньше новых очагов.

Энергосбережение: что можно сделать самому

У реабилитологов есть понятие «бюджет энергии»: при РС его нельзя увеличить силой воли, но можно расходовать с умом.

• Ведите дневник утомляемости две недели: время, нагрузка перед этим, температура в помещении, сон накануне. На приёме он скажет врачу больше, чем общие слова.
• Планируйте важные дела на утро и первую половину дня — пик сил у большинства пациентов с РС именно там.
• Делите задачи на отрезки по 30–40 минут с паузами, не дожидаясь истощения. Отдых «до» работает, отдых «после» — уже нет.
• Держите прохладу: кондиционер, прохладный душ, охлаждающий шарф или жилет летом, никаких бань и горячих ванн.
• Двигайтесь регулярно, но умеренно. Постельный режим при РС усиливает утомляемость, изнуряющие тренировки — тоже; золотая середина — лёгкая одышка без истощения.
• Проверьте, что мешает ночному сну: ночные позывы, судороги, боль — всё это лечится, и это тема для разговора с неврологом.
• Не назначайте себе стимуляторы и высокие дозы витаминов самостоятельно: на фоне ПИТРС любая добавка должна быть согласована с врачом.