Плазмаферез: когда необходим и чем полезен для организма

Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, при котором кровь пациента разделяют на жидкую часть (плазму) и форменные элементы: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Плазму вместе с растворёнными в ней токсинами, антителами, иммунными комплексами и избытком липидов удаляют, а клетки возвращают в сосудистое русло. Объём изъятой жидкости восполняют физиологическим раствором, альбумином или донорской плазмой.

Существует несколько технологий разделения крови. При мембранном варианте кровь пропускают через фильтр с микропорами: клетки задерживаются, плазма проходит сквозь мембрану. Центрифужный (гравитационный) способ основан на разной плотности компонентов — под действием центробежной силы они расслаиваются. Каскадная методика добавляет второй фильтр, который задерживает только крупные молекулы.

Основная цель вмешательства — снизить концентрацию патологических веществ, которые организм не способен вывести самостоятельно или выводит слишком медленно. Речь идёт об аутоантителах, иммунных комплексах, парапротеинах, продуктах распада тканей, липопротеидах низкой плотности, лекарствах и ядах.

Показания для проведения плазмафереза

• Перечень заболеваний, при которых назначают процедуру, регламентируют клинические рекомендации и протоколы Американского общества афереза (ASFA). Показания делят на абсолютные (метод — терапия первой линии) и относительные (применение в комплексе с другими средствами).
• Неврологические болезни. Синдром Гийена-Барре, миастения в период криза, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, обострения рассеянного склероза при неэффективности гормонов. В этих случаях удаление антител к структурам нервной системы ускоряет восстановление функций.
• Гематология. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой плазмообмен является жизнеспасающим вмешательством; синдром повышенной вязкости при макроглобулинемии Вальденстрема и множественной миеломе; криоглобулинемия; гемолитико-уремический синдром у взрослых.
• Ревматология и аутоиммунные состояния. Системная красная волчанка с поражением почек и центральной нервной системы, катастрофический антифосфолипидный синдром, ANCA-ассоциированные васкулиты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, синдром Гудпасчера.
• Трансплантология. Подготовка к пересадке органов при несовместимости по группе крови, лечение антителоопосредованного отторжения трансплантата почки, сердца или печени.

Решение принимает лечащий врач на основании диагноза, тяжести состояния, лабораторных данных и ответа на предшествующее лечение. Самостоятельно «записаться на очищение крови» без медицинских оснований не следует: доказательная база не подтверждает пользу метода для здоровых людей.

Противопоказания и ограничения к плазмаферезу

Абсолютные противопоказания:

• продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение;
• необратимые повреждения головного мозга и жизненно важных органов;
• тяжёлая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• невозможность обеспечить сосудистый доступ.

Относительные ограничения, при которых сеанс проводят с осторожностью или откладывают:

• выраженная анемия (гемоглобин ниже 80–90 г/л) и тромбоцитопения;
• нестабильная гемодинамика, артериальная гипотензия;
• острый инфаркт миокарда и инсульт в первые недели;
• аритмии высоких градаций;
• активные инфекции, лихорадка;
• нарушения свёртываемости, включая приём антикоагулянтов;
• аллергия на компоненты замещающих растворов и антикоагулянты (гепарин, цитрат);
• беременность — только по строгим показаниям и под наблюдением акушера;
• язвенная болезнь в фазе обострения;
• гипопротеинемия ниже 60 г/л.

Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, рекомендуют отменить препараты за сутки: сочетание с аферезом провоцирует резкое падение давления. Детям и пожилым людям объём удаляемой плазмы рассчитывают индивидуально с поправкой на массу тела.

Чем полезен плазмаферез (чистка крови)?

Эффекты процедуры принято делить на три группы:

• Детоксикационный. Вместе с плазмой из организма уходят экзогенные яды, продукты распада белков, билирубин, среднемолекулярные пептиды, циркулирующие иммунные комплексы. Концентрация вредных агентов снижается быстро — уже после первого сеанса, что особенно ценно при острых состояниях, когда счёт идёт на часы.
• Иммунокорригирующий. Удаление аутоантител уменьшает атаку иммунной системы на собственные ткани. Одновременно «разгружаются» макрофаги и другие клетки, которые в норме утилизируют иммунные комплексы, — после сеанса их функция восстанавливается. Это позволяет снизить дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков, а значит, уменьшить побочные действия гормональной терапии.
• Реологический. Уменьшение вязкости и содержания фибриногена улучшает текучесть крови, микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям. Пациенты с синдромом гипервязкости отмечают исчезновение головной боли, шума в ушах, улучшение зрения в течение суток.

Дополнительно метод повышает восприимчивость к лекарствам: после удаления плазмы медикаменты действуют эффективнее. При наследственной гиперхолестеринемии курсы афереза замедляют прогрессирование атеросклероза.

Важно понимать границы. Процедура не лечит причину болезни, а устраняет её проявления, поэтому рассматривается как компонент комплексной терапии. Эффект временный: при продолжающейся выработке антител их уровень восстанавливается, отсюда курсовое применение — обычно от 3 до 7 сеансов с интервалом в 1–3 дня.

Подготовка к процедуре плазмафереза

Перед курсом пациент проходит обследование, объём которого определяет врач. Стандартный минимум:

• общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов;
• коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген);
• биохимия с определением общего белка, альбумина, электролитов, креатинина, глюкозы;
• анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• группа крови и резус-фактор;
• электрокардиограмма;
• измерение артериального давления, пульса, веса.

За два-три дня до сеанса следует ограничить жирную, жареную пищу, копчёности и алкоголь: избыток липидов в плазме затрудняет фильтрацию, а спиртное усиливает обезвоживание. Накануне полезно пить больше жидкости — 1,5–2 литра воды, если нет ограничений со стороны почек и сердца.

В день процедуры разрешён лёгкий завтрак; на голодный желудок приходить не нужно, поскольку гипогликемия на фоне снижения давления переносится тяжелее. Приём лекарств обсуждают с врачом заранее: антигипертензивные средства и диуретики иногда переносят на вечер, а ингибиторы АПФ отменяют. Курение в день сеанса нежелательно — никотин сужает сосуды.

Как проводится плазмаферез?

Процедуру выполняют в отделении гемокоррекции или дневном стационаре. Пациент располагается в кресле полулёжа, персонал фиксирует исходные показатели: давление, пульс, температуру, сатурацию.

• Этап 1. Сосудистый доступ. В большинстве случаев достаточно пункции локтевых вен — одной или двух, в зависимости от аппарата. При запланированном длительном курсе или плохих периферических венах устанавливают центральный катетер в подключичную или яремную вену.
• Этап 2. Подключение к аппарату. Кровь по стерильной одноразовой магистрали поступает в сепаратор. Для предотвращения свёртывания в контур вводят антикоагулянт: гепарин или раствор цитрата натрия. Скорость забора крови устанавливают в диапазоне 40–80 мл в минуту.
• Этап 3. Разделение. В центрифуге либо на мембранном фильтре плазма отделяется от клеточной массы. Отделённую жидкость собирают в мешок, а форменные элементы смешивают с замещающим раствором.
• Этап 4. Возврат. Клетки с раствором возвращаются пациенту через вторую иглу или по той же магистрали в прерывистом режиме. Аппарат контролирует давление в системе, температуру и наличие воздуха.
• Этап 5. Завершение. Оставшуюся в контуре кровь возвращают, иглы извлекают, накладывают давящую повязку. За один сеанс лечебного варианта удаляют от 600 мл до 1,5 литров плазмы (25–50 % её циркулирующего объёма), при плазмообмене — до 1–1,5 объёма. Общая продолжительность составляет 1–3 часа.

На протяжении сеанса медсестра следит за самочувствием. Возможные реакции — озноб, головокружение, покалывание в губах и пальцах — устраняют введением кальция и снижением скорости.

Послепроцедурные рекомендации

После отключения от аппарата пациент остаётся под наблюдением 30–60 минут: измеряется давление, оценивается состояние места пункции. Вставать рекомендуется медленно, чтобы избежать ортостатической реакции.

В первые сутки необходимо:

• воздержаться от управления автомобилем и работы с механизмами;
• не принимать горячую ванну, не посещать баню и сауну;
• исключить алкоголь и тяжёлые физические нагрузки;
• пить достаточно жидкости для восполнения объёма;
• не снимать повязку раньше чем через 4–6 часов, не мочить место прокола.

Питание в течение курса должно быть богато белком (мясо, рыба, творог, яйца, бобовые), поскольку вместе с плазмой теряются альбумин и иммуноглобулины.

В течение нескольких дней после сеанса снижается уровень факторов свёртывания и защитных антител, поэтому стоит избегать контактов с инфекционными больными и переохлаждения. Лекарства, которые удаляются с плазмой (некоторые антибиотики, иммуноглобулины, ритуксимаб), принимают после сеанса, а не до него — график уточняют у врача.

При появлении кровотечения из места пункции, повышения температуры выше 38 °C, сильной слабости, одышки, боли в груди или отёков необходимо связаться с клиникой. Контрольные анализы сдают перед каждым следующим сеансом.