Плазмаферез: когда необходим и чем полезен для организма

Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, при котором кровь пациента разделяют на жидкую часть (плазму) и форменные элементы: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Плазму вместе с растворёнными в ней токсинами, антителами, иммунными комплексами и избытком липидов удаляют, а клетки возвращают в сосудистое русло. Объём изъятой жидкости восполняют физиологическим раствором, альбумином или донорской плазмой.

Существует несколько технологий разделения крови. При мембранном варианте кровь пропускают через фильтр с микропорами: клетки задерживаются, плазма проходит сквозь мембрану. Центрифужный (гравитационный) способ основан на разной плотности компонентов — под действием центробежной силы они расслаиваются. Каскадная методика добавляет второй фильтр, который задерживает только крупные молекулы.

Целью процедуры является снижение концентрации патологических веществ, которые организм не способен вывести самостоятельно. Речь идёт об аутоантителах, иммунных комплексах, парапротеинах, продуктах распада тканей, липопротеидах низкой плотности, лекарствах и ядах.

Показания для проведения плазмафереза

Показания условно делят на абсолютные (метод — терапия первой линии) и относительные (применение в комплексе с другими средствами):

• Неврологические болезни. Синдром Гийена-Барре, миастения в период криза, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, обострения рассеянного склероза при неэффективности гормонов. В этих случаях удаление антител к структурам нервной системы ускоряет восстановление функций.
• Гематология. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой плазмообмен является жизнеспасающим вмешательством; синдром повышенной вязкости при макроглобулинемии Вальденстрема и множественной миеломе; криоглобулинемия; гемолитико-уремический синдром у взрослых.
• Ревматология и аутоиммунные состояния. Системная красная волчанка с поражением почек и центральной нервной системы, катастрофический антифосфолипидный синдром, ANCA-ассоциированные васкулиты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом, синдром Гудпасчера.
• Трансплантология. Подготовка к пересадке органов при несовместимости по группе крови, лечение антителоопосредованного отторжения трансплантата почки, сердца или печени.

Решение принимает лечащий врач на основании диагноза, тяжести состояния, лабораторных данных и ответа на предшествующее лечение. Самостоятельно «записаться на очищение крови» без медицинских оснований не следует: доказательная база не подтверждает пользу метода для здоровых людей.

Противопоказания и ограничения к плазмаферезу

Абсолютные противопоказания:

• продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение;
• необратимые повреждения головного мозга и жизненно важных органов;
• тяжёлая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• невозможность обеспечить сосудистый доступ.

Относительные ограничения, при которых сеанс проводят с осторожностью или откладывают:

• выраженная анемия (гемоглобин ниже 80–90 г/л) и тромбоцитопения;
• нестабильная гемодинамика, артериальная гипотензия;
• острый инфаркт миокарда и инсульт в первые недели;
• аритмии высоких градаций;
• активные инфекции, лихорадка;
• нарушения свёртываемости, включая приём антикоагулянтов;
• аллергия на компоненты замещающих растворов и антикоагулянты (гепарин, цитрат);
• беременность — только по строгим показаниям и под наблюдением акушера;
• язвенная болезнь в фазе обострения;
• гипопротеинемия ниже 60 г/л.

Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, рекомендуют отменить препараты за сутки: сочетание с аферезом провоцирует резкое падение давления. Детям и пожилым людям объём удаляемой плазмы рассчитывают индивидуально с поправкой на массу тела.

Чем полезен плазмаферез (чистка крови)?

Эффекты процедуры принято делить на три группы:

• Детоксикационный. Вместе с плазмой из организма уходят экзогенные яды, продукты распада белков, билирубин, среднемолекулярные пептиды, циркулирующие иммунные комплексы. Концентрация вредных агентов снижается быстро — уже после первого сеанса, что особенно ценно при острых состояниях, когда счёт идёт на часы.
• Иммунокорригирующий. Удаление аутоантител уменьшает атаку иммунной системы на собственные ткани. Одновременно «разгружаются» макрофаги и другие клетки, которые в норме утилизируют иммунные комплексы, — после сеанса их функция восстанавливается. Это позволяет снизить дозы глюкокортикостероидов и цитостатиков, а значит, уменьшить побочные действия гормональной терапии.
• Реологический. Уменьшение вязкости и содержания фибриногена улучшает текучесть крови, микроциркуляцию и доставку кислорода к тканям. Пациенты с синдромом гипервязкости отмечают исчезновение головной боли, шума в ушах, улучшение зрения в течение суток.

Дополнительно метод повышает восприимчивость к лекарствам: после удаления плазмы медикаменты действуют эффективнее. При наследственной гиперхолестеринемии курсы афереза замедляют прогрессирование атеросклероза.

Важно понимать границы. Процедура не лечит причину болезни, а устраняет её проявления, поэтому рассматривается как компонент комплексной терапии. Эффект временный: при продолжающейся выработке антител их уровень восстанавливается, отсюда курсовое применение — обычно от 3 до 7 сеансов с интервалом в 1–3 дня.

Подготовка к процедуре плазмафереза

Перед курсом пациент проходит обследование, объём которого определяет врач. Стандартный минимум:

• общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов;
• коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген);
• биохимия с определением общего белка, альбумина, электролитов, креатинина, глюкозы;
• анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис;
• группа крови и резус-фактор;
• электрокардиограмма;
• измерение артериального давления, пульса, веса.

За два-три дня до сеанса следует ограничить жирную, жареную пищу, копчёности и алкоголь: избыток липидов в плазме затрудняет фильтрацию, а спиртное усиливает обезвоживание. Накануне полезно пить больше жидкости — 1,5–2 литра воды, если нет ограничений со стороны почек и сердца.

В день процедуры разрешён лёгкий завтрак; на голодный желудок приходить не нужно, поскольку гипогликемия на фоне снижения давления переносится тяжелее. Приём лекарств обсуждают с врачом заранее: антигипертензивные средства и диуретики иногда переносят на вечер, а ингибиторы АПФ отменяют. Курение в день сеанса нежелательно — никотин сужает сосуды.

Как проводится плазмаферез?

Процедуру выполняют в отделении гемокоррекции или дневном стационаре. Пациент располагается в кресле полулёжа, персонал фиксирует исходные показатели: давление, пульс, температуру, сатурацию.

• Этап 1. Сосудистый доступ. В большинстве случаев достаточно пункции локтевых вен — одной или двух, в зависимости от аппарата. При запланированном длительном курсе или плохих периферических венах устанавливают центральный катетер в подключичную или яремную вену.
• Этап 2. Подключение к аппарату. Кровь по стерильной одноразовой магистрали поступает в сепаратор. Для предотвращения свёртывания в контур вводят антикоагулянт: гепарин или раствор цитрата натрия. Скорость забора крови устанавливают в диапазоне 40–80 мл в минуту.
• Этап 3. Разделение. В центрифуге либо на мембранном фильтре плазма отделяется от клеточной массы. Отделённую жидкость собирают в мешок, а форменные элементы смешивают с замещающим раствором.
• Этап 4. Возврат. Клетки с раствором возвращаются пациенту через вторую иглу или по той же магистрали в прерывистом режиме. Аппарат контролирует давление в системе, температуру и наличие воздуха.
• Этап 5. Завершение. Оставшуюся в контуре кровь возвращают, иглы извлекают, накладывают давящую повязку. За один сеанс лечебного варианта удаляют от 600 мл до 1,5 литров плазмы (25–50 % её циркулирующего объёма), при плазмообмене — до 1–1,5 объёма. Общая продолжительность составляет 1–3 часа.

На протяжении сеанса медсестра следит за самочувствием. Возможные реакции — озноб, головокружение, покалывание в губах и пальцах — устраняют введением кальция и снижением скорости.

Послепроцедурные рекомендации

После отключения от аппарата пациент остаётся под наблюдением 30–60 минут: измеряется давление, оценивается состояние места пункции. Вставать рекомендуется медленно, чтобы избежать ортостатической реакции.

В первые сутки необходимо:

• воздержаться от управления автомобилем и работы с механизмами;
• не принимать горячую ванну, не посещать баню и сауну;
• исключить алкоголь и тяжёлые физические нагрузки;
• пить достаточно жидкости для восполнения объёма;
• не снимать повязку раньше чем через 4–6 часов, не мочить место прокола.

Питание в течение курса должно быть богато белком (мясо, рыба, творог, яйца, бобовые), поскольку вместе с плазмой теряются альбумин и иммуноглобулины.

В течение нескольких дней после сеанса снижается уровень факторов свёртывания и защитных антител, поэтому стоит избегать контактов с инфекционными больными и переохлаждения. Лекарства, которые удаляются с плазмой (некоторые антибиотики, иммуноглобулины, ритуксимаб), принимают после сеанса, а не до него — график уточняют у врача.

При появлении кровотечения из места пункции, повышения температуры выше 38 °C, сильной слабости, одышки, боли в груди или отёков необходимо связаться с клиникой. Контрольные анализы сдают перед каждым следующим сеансом.