Как подразделяются ПИТРС?

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, оказывают действие на различные звенья иммунитета, влияя тем самым на активность рассеянного склероза. Сам же рассеянный склероз и, в первую очередь, ремиттирующий его тип, как мы знаем, течёт в виде сменяющих другу друга стадий обострений, когда возникают новые нарушения и симптомы, и ремиссий, когда человек чувствует себя хорошо, стабильно и ведёт активную жизнь. Обострения случаются не спонтанно: в иммунной системе возникает определённая цепь событий – последовательная активация различных подтипов лимфоцитов, приводящая в конечном счёте к проникновению иммунных клеток в головной или спинной мозг, очаговому воспалению с формированием, как правило, новой демиелинизирующей бляшки. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, воздействуют на различные звенья этого последовательного процесса, приводящего к обострению. Одни звенья потенциально обходимы и не так критичны для развития обострения, другие крайне важны и необходимы. От этого зависит эффективность препаратов – вероятность перевода РС в состояние долгой устойчивой ремиссии. Кроме того, различные препараты имеют различный механизм действия и принадлежат к определённым группам лекарственных средств. Наконец, существуют и определённые правила назначения ПИТРС, а классификация учитывает и эти правила. Итак, отразим основные виды классификаций: по линиям назначения, по механизмам действия и по эффективности.

Классификация по линиям назначения

1. Препараты, относящиеся только к первой линии:

• глатирамера ацетат (копаксон, тимексон, аксоглатиран).
• интерфроены бета 1а (авонекс, синновекс, ребиф, тебериф).
• пэг-интерферон бета 1а (плегриди, тенексиа).
• интерфероны бета 1б (бетаферон, инфибета).
• терифленомид (абаджио, феморикс)*.
• диметилфумарат (текфидера, флутерио, эумилео)*.

2. Препараты, назначаемые в качестве первой линии (при высокой активности рассеянного склероза):

• кладрибин (мавенклад).
• окрелизумаб (окревус).
• дивозилимаб (ивлизи).
• офатумумаб (бонспри).
• тизабри.

3. Препараты второй линии:

• финголимод (гилениа, несклер).
• сипонимод (кайендра).
• озанимод (зепозия).
• тизабри (натализумаб).
• лемтрада (алемтузумаб).

4. Третья линия терапии:

• Химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток (ТСК).
• Иммуноглобулины.
• Митоксантрон.

В этой классификации есть одно тёмное место – что означает линия. Попытаемся его разъяснить. Термин «первая линия» относится к любому препарату, назначенному пациенту впервые, если он ещё ничего не принимал, остальные препараты будут уже назначаться в качестве второй линии. Среди ПИТРС существуют препараты, которые предписываются только в качестве первой линии – глатирамера ацетат и интерфероны. На эти препараты мы не переводим и не используем их в качестве препаратов второй линии. Поэтому за ними закрепилось наименование «препараты первой линии». Но существуют ПИТРС, которые можем назначить в качестве препарата первой линии, а можем на них и перевести в случае неэффективности других, то есть, использовать в качестве второй линии. И есть препараты, предписываемые только в качестве второй линии, то есть, мы на них только переводим в случае неэффективности первого препарата. Наконец, существует третья линия терапии, когда ни один из препаратов второй линии не работает, и мы видим, что необходимо проведение химиотерапии с сильным подавлением иммунитета.

Классификация по механизмам действия

1. Иммуномодуляторы (глатирамера ацетат, интерфероны).
2. Эфиры фумаровой кислоты (текфидера, вумерити).
3. Модуляторы сфингозиновых рецепторов (финголимод, зепозия, кайендра).
4. Анти-Б-клеточная терапия (окревус, ивлизи, бонспри).
5. Иммунная реконституции (мавенклад, лемтрада, ТСК).
6. Иммунодепрессанты (тизабри, абаджио).

Разные препараты имеют разные точки приложения, влияют на разные звенья иммунитета, так, иммуномодуляторы оказывают общее влияние на иммунитет, стараясь его нормализовать. Эфиры фумаровой кислоты оказывают некоторое подавляющие действие на иммунитет и способствуют устойчивости нервных клеток к атакам со стороны иммунитета. Модуляторы сфингозиновых рецепторов парализуют лимфоциты и не дают им выходить из лимфоузлов, тем самым подавляют иммунитет и не дают ему воздействовать на нервную систему. Анти-Б-клеточные препараты воздействуют на «командиров» аутоиммунных клеток и блокируют аутоиммунный ответ – воздействие иммунной системы на головной и спинной мозг. Иммунная реконституция перезагружает иммунитет, обновляет лимфоциты и как бы «затирает» у них память на рассеянный склероз. Иммунодепрессанты подавляют иммунитет, тем самым подавляя и активность рассеянного склероза.

Классификация по эффективности

1. Слабо/умеренно эффективные: глатирамера ацетат, интерфероны бета, терифлуномид.
2. Средне эффективные: текфидера, вумерити, финголимод, кайендра, зепозия.
3. Высокоэффективные: окревус, ивлизи, бонспри, мавенклад, тизабри, лемтрада, ТСК.

  Эффективность препарата определяется тем, насколько он урежает частоту обострений, препятствует образованию новых и накапливающих контраст очагов на МРТ. Если слабо/умеренно эффективные препараты снижают частоту обострений на 30-35%, то средне эффективные приблизительно на 50%, а высокоэффективные уже более, чем на 70%. Не стоит забывать и про не менее важный параметр терапии РС – безопасность препаратов. Однако, в лечении рассеянного склероза нет традиционной зависимости: чем более эффективный препарат, тем больше у него побочных эффектов. Например, у терифлуномида побочных эффектов больше, чем у мавенклада, у интерферонов больше, чем у анти-Б-клеточных препаратов. Таким образом, у нас есть в арсенале более двадцати ПИТРС. Назначение этих лекарственных средств обусловлено как активностью заболевания, так и результатами обследования, указывающего на определённые особенности течения РС у данного конкретного пациента. Поэтому выбор препарата будет зависеть от многих факторов, контроль эффективности и своевременная смена ПИТРС потребует тщательного наблюдения. В конечном счёте высокие знания и большой опыт специалиста по РС и приверженность лечению человека с РС дают синергический эффект, возможность контролировать заболевание и прожить человеку с РС свою жизнь полноценно.