Лечение обострений рассеянного склероза

Обострение — это своего рода воспалительный взрыв в головном или спинном мозге. Обычно появляется новый, накапливающий контраст, активный очаг аутоиммунного воспаления. В этот очаг из кровотока стремятся клетки иммунной системы (лейкоциты, белые клетки крови). Чем больше таких клеток попадет в очаг, тем более интенсивным будет воспаление, это может спровоцировать появление новых активных очагов, как бы новой волны воспаления. Наша с Вами задача погасить эту активность, подавить активные очаги, сделать их неактивными, усилить процесс ремиелинизации (восстановлению миелина) в противовес демиелинизации – разрушению миелина. Сразу скажем, что препаратов, запускающих процесс ремиелинизации, нет. Однако этот процесс происходит в головном мозге постоянно, что позволяет восстанавливать нарушенные функции после обострения достаточно быстро и полно.

Из изложенного Вы понимаете, что начать лечение обострений нужно максимально быстро. Поэтому, если у Вас появились новые нарушения, например, слабость руки или ноги, онемение в них, резкое снижение зрения на один глаз, появление нарушений координации и длятся такие нарушения более суток, то не мешкайте, звоните, записывайтесь, приходите к специалисту по рассеянному склерозу. Врач Вас осмотрит и, скорее всего, рекомендует сделать МРТ головного и спинного мозга (обычно шейного отдела). Нам нужно увидеть активные очаги посчитать их количество, что важно для коррекции ПИТРС уже после окончания лечения обострения. После подтверждения обострения, Вам начинают терапию. Лечение обострений можно проводить следующими препаратами и методами:

• пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом или солу-медролом)
• курс плазмафереза
• введение иммуноглобулинов (октагама, пентаглобина или др.)
• введение дексаметазона
• синактен-депо

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Что такое метилпреднизолон? Метилпреднизолон — это гормон из ряда глюкокортикоидов, основным действием которого является подавление воспалительного процесса. Вводится препарат внутривенно, обычно в дозе 1000 мг в день, длительность капельницы – 45-60 минут. Курс лечения короткий: от трех до десяти введений, обычно пять. Т.е. за курс Вы получите 5 г метилпреднизолона. Уменьшение симптомов может наступить сразу, после первой-второй капельниц, а может через одну-две недели после окончания курса, т.к. метилпреднизолон еще «работает» в течение двух недель после завершения введения.

Почему пульс? Потому, что Вам проводится кратковременный длительностью, в среднем, в 5 дней курс гормонов. Такая схема применяется для достижения быстрого эффекта лечения и уменьшения выраженности побочных эффектов.

Какие побочные эффекты от пульс-терапии? В действительности их не много. Может возникнуть покраснение лица, которое пройдет через несколько дней после окончания курса. Иногда пациент ощущает горечь во рту, редко – боли в животе (эпигастрии), тогда препарат капается медленнее и перед началом капельницы струйно вводится ингибитор протоновой помпы контролок, нексимум или др. Эти препараты уменьшают кислотность желудка и предотвращают появлений дискомфорта в животе и горечи во рту. Метилпреднизолон может вызывать некоторое эмоциональное возбуждение. Поэтому мы стараемся ввести солу-медрол или метипред в первой половине дня, до полудня, чтобы возбуждение не мешало ночному сну. Других побочных эффектов не наблюдается. Что же касается увеличения массы тела, изменений кожных покровов, то эти и множество других побочных эффектов развиваются только на фоне длительного (полгода и более) приема гормонов в инъекциях или в таблетках. Поэтому мы смело отвечаем «нет» в ответ на часто слышимый врачами вопрос: «стану ли я толстой от солу-медрола?».

Плазмаферез

Плазмаферез – это усовершенствованный метод кровопускания, известный с древнейших времен. Существует только одно отличие: при плазмаферезе удаляется не цельная кровь, а только определенный объем плазмы – жидкости, содержащей различные вещества, в том числе антитела. А клетки крови (форменные элементы – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) отделяются и возвращаются обратно человеку. Во время процедуры кровь движется непрерывно из вены одной руки в аппарат плазмафереза и возвращается в вену другой руки.

Плазмаферез по эффективности эквивалентен пульс-терапии метилпреднизолоном. Мы чаще назначаем плазмаферез при тяжелых обострениях, когда много сливных очагов на МРТ, т.е. при наличии обширных зон воспаления. Это более инвазивная процедура: если пульс-терапия подразумевает внутривенное капельное введение, то при плазмаферезе из крови отделяется от 500 мл до 1 л плазмы. Удаленный объем плазмы восполняется физиологическим раствором, либо донорской плазмой в том же объеме. Длительность сеанса составляет от часа до полутора. Сеансы плазмафереза обычно проводятся через день, всего 5 раз. Лечебный эффект достигается тем, что в удаленной плазме находятся антитела и другие вещества, усиливающие воспаление. Поэтому, удалив определенный объем плазмы, мы удаляем из организма и эти активные вещества, стимулирующие аутоиммунное воспаление.

Перед проведением сеанса нужно оповестить врача о принимаемых Вами препаратах, так как часть из них может «вымыться» из крови, и их эффективность снизится.

Иммуноглобулины

Введение иммуноглобулинов для лечения обострений может проводиться, но в реальности выполняется очень редко. Это связано с рядом причин. Во-первых, эффективность этого метода не выше, чем у пульс-терапии и плазмафереза. Во-вторых, такое лечение очень дорого. Эффективная доза составляет 2 г сухого вещества (белка, самого иммуноглобулина) на 1 кг массы тела, распределенная на 5 введений по 0,4 г на 1 кг массы тела в день. На человека массой 70 кг необходимо 140 г препарата. Обычный флакон 50.0 мл 10% раствора 100 мг/мл (или 100.0 мл 5% раствора 50 мг/мл) содержит 5 г белка. Таким образом, на курс лечения потребуется 28 флаконов. Стоимость одного флакона (октагама, гамунекса, пентаглобина) составляет около 15-20 тыс. рублей. В итоге на курс лечения обострения Вам потребуется потратить около 500 тыс. рублей. Сразу скажем, что это не рационально.

В третьих, каждый день доза составляет 0,4 г на 1 кг массы тела. Обычно каждый флакон препарата, содержащий 5 г, вводится около 45 минут. Если Ваша масса 70 кг, то в день Вам будет вводиться 5-6 флаконов, что составит 4-5 часов.

Исходя из вышесказанного, мы резервируем этот метод лечения обострений на терапию обострений у беременных и при индивидуальной непереносимости гормонов (я такого, честно говоря, не встречал). Хотя, и даже в случае беременных, обострения рассеянного склероза чаще всего лечатся все той же пульс-терапией метилпреднизолоном. Действительно, не доказано какое-либо неблагоприятное воздействие короткого курса гормонов на плод и на вынашивание беременности. Да и в период беременности иммунная система перестраивается таким образом, что обострения случаются очень редко.

Дексаметазон

Это тоже гормон, тоже глюкокортикоид. По эффектиности относится к метилпреднизолону как 1:4 – 1:5. То есть эффект 1 мг дексаметазона равен 4-5 мг метилпреднизолона. Нечасто, но все же мы его применяем для лечения обострений у пациентов с вторично-прогрессирующим течением рассеянного склероза. Напомню, что вторично-прогрессирующее течение наступает через несколько лет или десятилетий после ремиттирующего. Иногда переход не резкий: продолжают случаться обострения и в то же время симптомы заболевания нарастают непрерывно. При таком переходе, когда еще есть обострения могут быть эффективны гормоны, но чаще в меньших дозах, чем при пульс-терапии. Именно в таких случаях может применяться дексаметазон. Но этот препарат никогда не заменит метилпреднизолон при обострении у пациентов с ремиттирующим типом течения – его эффективность существенно ниже.

Назначение дексаметазона у разных специалистов может отличаться: кто-то применяет «восходящую» схему, кто-то «нисходящую», кто-то «восходяще-нисходящую». В любом случае, последнее слово остается за Вашим лечащим врачом, что касается схемы назначения, разовых и курсовой дозы дексаметазона.

Синактен-депо

Препарат адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ – это гормон гипофиза (эндокринной железы, находящейся в головном мозге), оказывающий действие на надпочечники (эндокринные железы, расположенные, как по названию, над почками), стимулируя их к выработке своих глюкокортикоидов. Это, безусловно, более физиологично: вместо введения гормонов извне, у Вас усиливается выработка своих собственных глюкокортикоидов. Однако, эффективность его существенно ниже пульс-терапии, и он редко применяется для лечения обострений при ремиттирующем РС. Более того, его в настоящее время нельзя купить в России. Однако, как и дексаметазон, синактен-депо может быть выбран в качестве средства терапии обострений при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Схема обычно стандартная: 3-5 дней по 1 мл внутримышечно, затем также по 1 мл в/м через два дня на третий. Всего нужно провести 10 инъекций. Таким образом, длительность лечения может занять около 3-х недель. Переносится препарат хорошо, каких-то серьезных побочных эффектов не наблюдается.

Таким образом, лечение обострений нужно провести незамедлительно. В условиях МЦРС Вам проведут обследование для подтверждения или исключения возникновения обострения, а также подберут и проведут необходимую терапию.