Упадок сил при рассеянном склерозе: обострение, побочный эффект терапии или астения

Упадок сил при рассеянном склерозе — резкое или постепенное снижение физических возможностей, при котором привычная нагрузка становится непосильной: тяжело пройти обычный маршрут, подняться по лестнице, довести до конца рабочий день. Пациенты с РС сталкиваются с этим состоянием чаще, чем с любым другим симптомом, и почти всегда задают один вопрос: это обострение? Ответ зависит от характера бессилия, скорости его развития и сопутствующих признаков. Статья разбирает основные сценарии и алгоритм действий при каждом из них.

Три вида слабости, которые важно различать

Под словами «нет сил» при РС скрываются разные состояния.

Очаговая слабость — снижение силы в конкретной конечности или группе мышц из-за поражения проводящих путей. Нога подворачивается, рука не удерживает предмет, при этом общее самочувствие может оставаться удовлетворительным. Это неврологический дефицит, который оценивается при осмотре и измеряется по шкале EDSS.

Утомляемость — специфический симптом РС: ощущение истощения при сохранной мышечной силе, усиливающееся в жару и во второй половине дня. Ей посвящена отдельная статья в блоге.

Астения, или упадок сил в общемедицинском смысле, — снижение работоспособности, которое затрагивает тело и мышление целиком, не связано с конкретной мышцей и не проходит после отдыха. Именно о ней идёт речь ниже. Её причины у пациента с РС делятся на связанные с болезнью, связанные с лечением и не связанные ни с тем, ни с другим.

Причины, связанные с течением болезни

Обострение. Нарастание бессилия в течение нескольких дней в сочетании с новыми или усилившимися очаговыми симптомами — онемением, нарушением зрения, шаткостью, задержкой мочи — при отсутствии температуры и инфекции. Симптомы сохраняются дольше 24 часов. Такая картина требует осмотра невролога в тот же день и, при подтверждении, пульс-терапии.

Псевдообострение. Возврат старых симптомов и резкий упадок сил на фоне ОРВИ, цистита, перегрева, обезвоживания. Проведение импульса по демиелинизированным волокнам ухудшается при повышении температуры тела на полградуса. После устранения причины состояние возвращается к исходному в течение одного-двух дней. Гормональная терапия не требуется, но отличить псевдообострение от истинного должен врач.

Восстановительный период после обострения. Силы возвращаются медленнее, чем уходит очаговая симптоматика: астения после обострения сохраняется от двух до восьми недель. Это ожидаемая динамика, которая ускоряется реабилитацией и замедляется постельным режимом.

Прогрессирование. При вторично-прогрессирующем течении постепенное снижение выносливости в течение месяцев без явных обострений отражает нарастание нейродегенерации. Оценка требует сопоставления с данными МРТ и шкалы EDSS в динамике и может стать основанием для пересмотра ПИТРС.

Причины, связанные с лечением

Постстероидная астения. После курса метилпреднизолона в высоких дозах у части пациентов на одну-три недели развивается выраженное бессилие с нарушением сна, колебаниями настроения и мышечной слабостью. Состояние проходит самостоятельно; при длительности свыше месяца исключают надпочечниковую недостаточность — анализ кортизола утром.

Побочные эффекты ПИТРС. Интерфероны бета дают гриппоподобный синдром в первые месяцы терапии. Терифлуномид и диметилфумарат способны вызывать слабость в сочетании с желудочно-кишечными симптомами. Препараты, снижающие число лимфоцитов, повышают восприимчивость к инфекциям, которые сами по себе истощают. Упадок сил, появившийся после начала или смены ПИТРС, — повод для внепланового визита, но не для самостоятельной отмены.

Симптоматические препараты. Миорелаксанты при спастичности — баклофен, тизанидин — расслабляют не только спазмированные мышцы, но и снижают общий тонус, вызывая ощущение бессилия. Тот же эффект дают противосудорожные и антидепрессанты, назначаемые при боли.

Причины, не связанные с рассеянным склерозом

Детренированность. Пациент, ограничивший активность после постановки диагноза или обострения, теряет мышечную массу и выносливость. Через несколько месяцев малоподвижности подъём по лестнице вызывает одышку и слабость независимо от активности РС. Это самая частая и самая обратимая причина упадка сил.

Дефицитные состояния. Латентный дефицит железа, недостаток витамина D и B12, снижение тестостерона у мужчин. Витамин D при РС в дефиците у большинства пациентов, а недостаток B12 опасен вдвойне: он сам повреждает миелин и имитирует прогрессирование.

Эндокринные нарушения. Гипотиреоз у пациентов с РС встречается чаще, чем в популяции, а на фоне некоторых ПИТРС функция щитовидной железы требует регулярного контроля. Преддиабет и сахарный диабет дают слабость после еды, жажду, частое мочеиспускание.

Нарушения сна и депрессия. Фрагментированный сон из-за никтурии, спазмов и боли не восстанавливает силы. Депрессия, которая развивается у каждого второго пациента с РС, нередко проявляется именно бессилием без выраженной тоски.

Когда обращаться к неврологу в тот же день

• новая очаговая симптоматика, сохраняющаяся дольше суток;
• выраженная слабость в конечности, затрудняющая ходьбу или удержание предметов;
• задержка или недержание мочи, появившиеся впервые;
• упадок сил с температурой выше 38 °C на фоне терапии, снижающей иммунитет;
• нарастающая слабость после начала или смены ПИТРС.

Диагностика

Невролог МЦРС оценивает скорость развития симптома, наличие очаговых признаков, температуру и перенесённые инфекции, полный перечень препаратов, уровень физической активности. Неврологический осмотр с оценкой по EDSS сопоставляется с предыдущими данными; при подозрении на обострение или прогрессирование выполняется МРТ с контрастом.

Лабораторный этап исключает причины, не связанные с болезнью: клинический анализ крови и ферритин, ТТГ и свободный Т4, глюкоза и гликированный гемоглобин, витамин D и B12, биохимия с печёночными показателями, тестостерон у мужчин, кортизол после недавней пульс-терапии. Этот набор вместе с консультацией эндокринолога составляет чекап «Дефициты организма» — программу, в показаниях которой значатся усталость, не проходящая после отдыха, и длительное восстановление после болезней. При стрессе, нарушениях сна и снижении памяти обследование целесообразно начать с чекапа «Неврология».

Лечение

При обострении проводится пульс-терапия, при недостаточном эффекте — плазмаферез. Псевдообострение требует лечения инфекции и охлаждения. После обострения и пульс-терапии основой восстановления становится ранняя реабилитация: дозированная нагрузка с первых дней, а не покой.

Лекарственный упадок сил корректируется пересмотром схемы — переносом седативных препаратов на вечер, снижением дозы, заменой миорелаксанта. Решение принимает лечащий врач. При непереносимости ПИТРС обсуждается смена препарата.

Детренированность устраняется постепенным наращиванием аэробной нагрузки: ходьба, велотренажёр, плавание в прохладной воде по 20–30 минут с увеличением продолжительности на 10 % в неделю. Дефициты восполняются лечебными дозами под лабораторным контролем, при выраженном дефиците железа — внутривенно. Гипотиреоз и нарушения углеводного обмена лечит эндокринолог. Депрессия требует психотерапии и антидепрессантов без седативного действия.

Профилактика

• Регулярная физическая активность вне обострений — главный способ сохранить выносливость.
• Ежегодный контроль ферритина, витамина D, B12 и ТТГ; при отдельных ПИТРС — по графику мониторинга.
• Своевременное лечение инфекций и вакцинация по согласованию с неврологом.
• Контроль температуры тела: прохладное помещение, отказ от бани и горячих ванн.
• Информирование невролога о любом новом препарате.
• Дневник самочувствия для оценки динамики между визитами.