Люмбальная пункция

Люмбальная пункция — малоинвазивная манипуляция, при которой врач вводит тонкую иглу в субарахноидальное пространство позвоночного канала на уровне поясницы и получает образец ликвора. Спинномозговая жидкость омывает головной и спинной мозг, защищает их от механических воздействий, участвует в обмене веществ и поддерживает стабильное внутричерепное давление. Воспалительные, опухолевые и сосудистые процессы в центральной нервной системе меняют её состав, поэтому анализ даёт сведения, которые невозможно получить с помощью томографии или исследования крови.

Процедура решает три группы задач:

• Диагностическая. Забор ликвора для лабораторного изучения: оценивают цвет, прозрачность, клеточный состав, уровень белка, глюкозы, лактата, выявляют бактерии, вирусы, антитела, атипичные клетки, а также измеряют давление манометром.
• Лечебная. Выведение избытка жидкости при гипертензии и введение лекарств в подоболочечное пространство: антибиотиков, цитостатиков, средств для терапии спинальной мышечной атрофии.
• Анестезиологическая. Доставка анестетика при спинальном обезболивании перед операциями.

Иглу вводят ниже уровня, где заканчивается спинной мозг. У взрослого он завершается у первого-второго поясничного позвонка, дальше в канале располагаются лишь нервные корешки, свободно плавающие в жидкости. При контакте с иглой они смещаются, поэтому риск повреждения нервной ткани минимален. Манипуляция занимает 15-30 минут и выполняется под местным обезболиванием.

Показания к люмбальной пункции

Направление выдаёт невролог, инфекционист, нейрохирург, онколог или гематолог после осмотра. Показания делят на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся состояния, при которых без анализа ликвора нельзя подтвердить диагноз:

• Подозрение на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, миелит любой природы, нейросифилис, нейроборрелиоз).
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, когда компьютерная томография не выявила кровь, а клиническая картина характерна.
• Злокачественное поражение мозговых оболочек (нейролейкоз, карциноматоз, лимфома ЦНС).
• Нормотензивная гидроцефалия (проведение tap-теста, по итогам которого решают вопрос о шунтировании).

Относительные показания:

• Демиелинизирующие заболевания, прежде всего рассеянный склероз (определение олигоклональных антител).
• Воспалительные полинейропатии, включая синдром Гийена-Барре.
• Идиопатическая внутричерепная гипертензия.
• Аутоиммунные энцефалиты и паранеопластические синдромы.
• Уточнение причин деменции (выявление бета-амилоида и тау-белка при болезни Альцгеймера).

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

Вмешательство не проводят в следующих случаях:

• Объёмное образование в полости черепа (опухоль, абсцесс, гематома, особенно в задней черепной ямке).
• Выраженный отёк головного мозга.
• Гнойничковые высыпания, пролежни, воспаление кожи и клетчатки в зоне предполагаемого прокола.
• Нарушения свёртывания крови: число тромбоцитов ниже 50×10⁹/л, МНО выше 1,5, гемофилия, действие антикоагулянтов.
• Окклюзионная гидроцефалия, признаки дислокации и вклинения ствола.
• Шок, массивная кровопотеря, тяжёлая дыхательная недостаточность.
• Полный блок субарахноидального пространства спинного мозга опухолью.

В качестве дополнительных ограничений могут быть беременность, грубые деформации позвоночника, перенесённые операции на поясничном отделе, аномалии развития (мальформация Киари). Здесь специалист взвешивает пользу и возможный вред, при необходимости привлекает ультразвуковую или рентгенологическую навигацию.

Как проходит подготовка к процедуре?

Длительной подготовки не требуется, но несколько шагов обязательны:

• Консультация. Врач собирает анамнез, уточняет наличие аллергии, выясняет, какие лекарства принимает пациент. Женщине нужно сообщить о возможной беременности.
• Обследование. Сдают общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов и коагулограмму. По показаниям назначают КТ или МРТ, осмотр глазного дна офтальмологом.
• Коррекция терапии. Препараты, влияющие на свёртывание, временно отменяют: варфарин примерно за 5 дней с контролем МНО, прямые оральные антикоагулянты за 2-3 дня, клопидогрел за неделю, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина за 12 часов. Самостоятельно прекращать приём нельзя, схему определяет лечащий врач с учётом риска тромбозов.
• День манипуляции. Лёгкий приём пищи допускается за 3-4 часа, при планируемой седации понадобится голод в течение 6 часов. Воду ограничивать не нужно. Перед началом стоит опорожнить мочевой пузырь.
• Оформление документов. Пациент подписывает информированное добровольное согласие, получив объяснение цели, хода и рисков вмешательства.

Стоит заранее договориться о сопровождении. Садиться за руль в этот день не рекомендуется.

Процесс и техника выполнения люмбальной пункции

Манипуляцию выполняют в процедурном кабинете с соблюдением правил асептики. Основные этапы включают:

• Укладка. Обычно пациент лежит на боку у края кушетки, колени подтянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина выгнута дугой.
• Определение точки. Врач прощупывает верхние края подвздошных костей, соединяющая их линия пересекает позвоночник на уровне четвёртого поясничного позвонка. Прокол делают в промежутке L3-L4 или L4-L5, у детей — L4-L5, поскольку спинной мозг у них заканчивается ниже.
• Обработка и анестезия. Кожу трижды обрабатывают антисептиком и ограничивают стерильной салфеткой. Тонкой иглой послойно вводят 1-2% раствор лидокаина. Через 2-3 минуты чувствительность исчезает.
• Введение иглы. Используют иглу с мандреном, стержнем, закрывающим просвет. Её продвигают по средней линии с небольшим наклоном в сторону головы, проходя кожу, клетчатку, связки, твёрдую и паутинную оболочки. Преодоление жёлтой связки и твёрдой оболочки ощущается как «провал». Пациент чувствует давление. При простреливающей боли в ноге нужно сразу сказать об этом, и направление скорректируют.
• Получение ликвора. Мандрен извлекают, из павильона начинает поступать жидкость. Подсоединяют манометр: норма в положении лёжа 100-200 мм водного столба. Затем в 3-4 стерильные пробирки набирают по 1-3 мл, всего обычно 8-15 мл. Организм восполняет этот объём за несколько часов. При необходимости через ту же иглу вводят лекарство.
• Завершение. Мандрен возвращают на место, иглу удаляют, кожу закрывают стерильной наклейкой. Пробирки маркируют и сразу отправляют в лабораторию. Клетки быстро разрушаются, поэтому исследование выполняют в первые 1-2 часа.

Экспресс-показатели (цитоз, белок, глюкоза) готовы в тот же день, посевы и специальные тесты занимают до двух недель.

Осложнения и побочные эффекты

При соблюдении техники серьёзные последствия редки, но о возможных реакциях стоит знать заранее:

• Постпункционная головная боль. Самое частое явление, возникает у 10–30% людей. Причина — просачивание ликвора через отверстие в твёрдой оболочке и падение давления. Боль появляется спустя 1–2 суток, усиливается стоя и ослабевает лёжа, сопровождается тошнотой, шумом в ушах. Обычно проходит за неделю.
• Дискомфорт в пояснице. Ноющие ощущения в зоне прокола сохраняются 2–3 дня у трети пациентов и лечения не требуют.
• Корешковая боль. Кратковременный «прострел» в ногу при касании нервного корешка; стойкие расстройства чувствительности крайне редки.
• Кровотечение. Небольшая примесь крови в пробирке («путевая кровь») не опасна. Эпидуральная или субдуральная гематома формируется в основном при нарушениях гемостаза и проявляется нарастающей болью в спине, слабостью ног, задержкой мочеиспускания.
• Инфекция. Менингит, эпидуральный абсцесс, дисцит развиваются в единичных случаях при нарушении стерильности.
• Вклинение мозга. Наиболее тяжёлое осложнение, возможное при нераспознанном объёмном образовании; ради его предотвращения и назначают нейровизуализацию.
• Редкие реакции. Преходящее двоение в глазах, снижение слуха, обморок, аллергия на анестетик.

Меры профилактики и рекомендации

Снижение рисков начинается ещё до манипуляции: врач оценивает свёртываемость, данные томографии и глазного дна, подбирает инструмент. Атравматичные иглы с карандашной заточкой (Sprotte, Whitacre) диаметром 22–25G раздвигают волокна твёрдой оболочки, а не разрезают их, и уменьшают частоту головной боли в 2–3 раза. Строгая асептика защищает от инфицирования.

Рекомендации после вмешательства:

• Полежать 1-2 часа под наблюдением персонала; длительный постельный режим головную боль не предупреждает, поэтому оставаться в кровати сутками не нужно.
• В первые сутки пить достаточно воды, отказаться от алкоголя.
• 2-3 дня избегать подъёма тяжестей, интенсивных тренировок, бани и сауны.
• Наклейку не мочить и не снимать 24 часа, затем можно принять душ.
• При головной боли помогают горизонтальное положение, кофеинсодержащие напитки, парацетамол или ибупрофен. Если она сохраняется дольше 3-5 дней, выполняют эпидуральное пломбирование аутокровью, устраняющее утечку ликвора.
• Возобновлять приём антикоагулянтов только в сроки, названные лечащим врачом.

Немедленно обратиться за медицинской помощью следует при температуре выше 38 °C, ригидности затылочных мышц, сильной головной боли, не ослабевающей лёжа, многократной рвоте, онемении или слабости в ногах, задержке мочи, покраснении, отёке либо выделениях в месте прокола.

Люмбальная пункция остаётся одним из наиболее информативных методов в неврологии. Грамотный отбор пациентов, атравматичные иглы и опыт специалиста делают её безопасной, а результаты позволяют быстро поставить диагноз и подобрать терапию. Запишитесь на консультацию невролога: врач оценит показания, расскажет о подготовке и ответит на все вопросы.