Пять современных задач перед специалистами по РС

Во время очередного конгресса Американской академии неврологии (AAN 2023) британский профессор Г. Джованонни (Gavin Giovannoni) осветил в своем блоге пять наиболее важных с его точки зрения задач, стоящих перед специалистами по рассеянному склерозу и медициной в целом.

Задача №1. Эффективная профилактика развития рассеянного склероза.

Профилактика или снижение риска развития рассеянного склероза у конкретного индивидуума станет «Священным граалем» для РС. Мы намного ближе к решению этой задачи, чем думаем. Я считаю, что 80% успеха в профилактике будет достигнуто при внедрении эффективной программы вакцинации от вируса Эпштейн-Барра. Если не попытаемся, то ничего не достигнем.

Наш комментарий

Действительно, вирус Эпштейна-Барра встречается в 100% случаев у людей с РС. Это доказанный фактор риска, скорее всего необходимый фактор для того, чтобы рассеянный склероз вообще развился. Считается, что, если бы не было вируса Эпштейна-Барра (EBV), то и не было бы рассеянного склероза. Именно EBV может изменять ответ иммунной системы таким образом, что она начинает бороться с головным и спинным мозгом. Поэтому, в случае разработки эффективной вакцины и применении её в максимально раннем возрасте, оптимально сразу после рождения человека, может появиться целое поколение людей, не переболевших инфекцией EBV и, как следствие, не заболевающих рассеянным склерозом.

Задача №2. Перевернутая пирамида.

Если бы у меня диагностировали рассеянный склероз на ранней стадии, это стало бы поводом для быстрого внедрения инноваций. Многие люди с РС получают неоптимальное лечение ПИТРС. Я считаю, что мы добились понимания тезиса, что «Время – мозг», нам удается провести раннюю диагностику и лечение РС. Однако требуется дальнейшая борьба за тезис «Перевернутая пирамида», подразумевающий назначение высокоэффективных ПИТРС в качестве первой линии или, по крайней мере, рано.

Очень много людей с РС получают испещренный очагами головной мозг на фоне лечения низкоэффективными ПИТРС. Перевернутая пирамида подразумевает доступ людей с высокоактивным РС к терапии иммунной реконституции (кладрибин, алемтузумаб, трансплантация аутологичных стволовых клеток) в качестве первой линии. Я очень серьезно отношусь к этому вопросу, так как я убежден, что небольшая часть людей, получивших терапию иммунной реконституции в начале болезни, могут быть излечены. Да, излечены от РС.»

Наш комментарий

Стандартная схема назначения препаратов для лечения рассеянного склероза обозначается как подъем по пирамиде от менее эффективных препаратов к более эффективным: от интерферонов и глатирамера ацетата, в случае их неэффективности, переходят к более сильным – диметилфумарату, финголимоду, и далее к высокоэффективным препаратам иммунной реконституции (мавенкладу, лемтраде), тизабри и анти-Б-клеточной терапии (окревусу, боспри).

Концепция «перевернутой пирамиды» подразумевает раннее назначение высокоэффективных ПИТРС сразу, в качестве первой линии. В настоящее время считается, что анти-Б-клеточная терапия также относится к иммунной реконституции, так как длительное снижение уровня Б-клеток с последующим их восстановлением через несколько месяцев (или лет) после отмены окревуса или бонспри также перезагружает иммунитет. С нашей точки зрения, раннее назначение трансплантации возможно людям только с быстропрогрессирующим и инвалидизирующим рассеянным склерозом, не отвечающим на препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Это связано с рисками серьёзных побочных эффектов от химиотерапии, предшествующей трансплантации.

Задача №3. Тлеющий рассеянный склероз.

Тлеющий рассеянный склероз играет ведущую роль у людей с более выраженными проявлениями и на более поздней стадии рассеянного склероза. Что нам делать в случае продолжающегося поражения головного мозга у людей с РС, находящимися в то же время в состоянии NEDA (отсутствие активности заболевания)? Как вы знаете из различных публикаций, это направление исследований требует импульса со стороны ведущих специалистов по РС для того, чтобы, во-первых, осознать проблему, во-вторых, создать юридически обоснованную среду, позволяющую запускать новые клинические исследования для последующей регистрации лекарственных средств, применяя в качестве оценочных параметров биомаркеры, а не только клинические исходы. Пожалуйста, обратите внимание, что я включаю вирусную гипотезу РС в основу тлеющего рассеянного склероза. Мы нуждаемся в новых клинических исследованиях противовирусных препаратов, направленных на вирус Эпштейна-Барра.

Наш комментарий

Постараемся разобрать достаточно сложный текст уважаемого специалиста. По мере накопления клинических данных оказалось, что можно выделить так называемый тлеющий рассеянный склероз. Это состояние выражается тем, что на фоне вроде бы полного благополучия, что обозначается термином NEDA (отсутствие новых или накапливающих контраст очагов и обострений), человек все же ощущает какое-то медленно нарастающее ограничение своей жизнедеятельности. Он чувствует, что становится не таким активным, менее выносливым, эмоционально нестабильным, быстрее устает на работе или во время физических нагрузок. В последние годы в этом направлении начали вестись научные исследования, получены первые результаты по МРТ и биомаркерам (анализам крови на определенные вещества, в частности на уровень нейрофиламента https://stopsclerosis.ru/neirofilamenti/), показывающие, что у таких людей происходит постоянное повреждение головного мозга, но не в виде новых очагов или обострений, а путем совершенно нового, ранее неизвестного механизма. И вот этот новый механизм рассеянного склероза будет требовать и иного подхода в выявлении (скорее всего, путем новых режимов МРТ и новых биомаркеров), и иного подхода в лечении. В частности, Г. Джованонни указывает на вирус Эпштейна-Барра, как на возможную причину развития тлеющего рассеянного склероза.

Задача №4. Совокупность минимальных усилий (marginal gains) при РС – симптоматическое лечение.

В ракурсе науки о рассеянном склерозе я хотел бы выделить несколько повседневных симптоматических проблем у людей с РС, на которые они жалуются, и с которыми вынуждены справляться на постоянной основе. К таким проблемам относятся усталость, снижение активности мыслительных процессов, плохой сон, нарушения функций тазовых органов. В действительности эти симптомы, возникающие из-за рассеянного склероза, вызывают наибольшие сложности в жизни у людей с этим заболеванием. Они не только снижают качество жизни, но и ускоряют прогрессирование инвалидизации. Печально, что многие люди с РС принимают эти симптомы как новую реальность и адаптируют свою жизнь под них. Такое отношение неправильно. Вы не должны принимать эти симптомы в виде платы за то, что у вас рассеянный склероз. Мы можем многое сделать для уменьшения выраженности этих симптомов. Пожалуйста, поймите, что оптимизированные решения мелких задач в различных доменах, взятые вместе, дают существенное воздействие на ваш рассеянный склероз и его исход. Этот принцип лежит в основе философии совокупности минимальных усилий и холистического подхода к лечению рассеянного склероза.

Наш комментарий

Сначала рассмотрим термин marginal gains – совокупность минимальных усилий. Это словосочетание достаточно сложно перевести на русский язык, но его смысл заключается в том, что для достижения поставленной цели можно и нужно прилагать не только большое усилие в главном звене процесса (решить основную задачу), но и небольшие усилия в побочных, менее важных или, на первый взгляд, не существенных процессах. Однако в совокупности такие малые усилия в небольших процессах могут привести к существенному ускорению достижения результата. Например, велосипедист должен приложить максимальные усилия во время кручения педалей для того, чтобы выиграть гонку. Кручение педалей – это основной и наиболее энергоемкий процесс. Но, помимо этого, можно добавить несколько небольших усилий, например, уменьшить трение резины, убрать капюшон на спортивном костюме для снижения сопротивления при движении, вместо металлической установить более легкую углеродную подставку под бутылку воды и т.д. Эти небольшие усилия в совокупности могут существенно улучшить результат в гонке. Это и есть смысл термина marginal gains.

Теперь применим эту парадигму для рассеянного склероза. Основная цель лечения рассеянного склероза (как и любого другого заболевания) сохранить благополучие или качество жизни заболевшего человека на максимально высоком уровне. Основной задачей, которую нужно решить для достижения поставленной цели, является подавление активности рассеянного склероза путем назначения эффективного препарата, изменяющего течение рассеянного склероза. Но в то же время можно и нужно решить несколько менее значимых задач, которые в совокупности могут существенно улучшить качество жизни человека с РС, т.е. продвинуть нас к поставленной цели. Об этом и пишет уважаемый профессор.

Задача №5. Перестройка системы здравоохранения

Необходимо повышать медицинскую грамотность людей с РС, чтобы быть уверенными в их способности самостоятельно управлять своим заболеванием – рассеянным склерозом. Я уверен, что большинство систем здравоохранения не выстроены для оптимизации ведения рассеянного склероза. Национальная система здравоохранения (имеется в виду Великобритании – прим. перевод.) не исключение. Мы нуждаемся в переосмыслении системы контроля за РС: точка зрения на заболевание и перестройка медицинских сервисов должны больше удовлетворять потребностям людей с РС.

Наш комментарий

Г. Джованонни выделил ряд проблем в здравоохранении в ракурсе рассеянного склероза. Мы (медицинские работники) действительно должны улучшить предоставление проверенной медицинской информации по рассеянному склерозу людям, страдающим этим недугом. Повышение грамотности людей с РС неизбежно приведет к положительным результатам: лучшей приверженности терапии, изменению образа жизни, снижению уровня тревоги и повышению возможностей переосмысления жизни после постановки диагноза, даст уверенность в завтрашнем дне. Человек с РС может отчасти сам управлять заболеванием, а система здравоохранения помочь ему в этом.

Профессор Г. Джованнони выделил действительно 5 очень важных задач, стоящих перед исследователями, специалистами в области рассеянного склероза, а также и перед самими пациентами. Только сочетание усилий врачей, ученых и самих людей с РС поможет нам справиться с рассеянным склерозом.