Нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе

С проблемами мочеиспускания сталкиваются от половины до девяти из десяти людей с рассеянным склерозом, а у части из них именно частые позывы или трудности с опорожнением становятся самым первым проявлением болезни — ещё до слабости в ногах или нарушений зрения. При этом говорить об этом неловко, и многие терпят годами. Напрасно: эти расстройства хорошо поддаются лечению, а без него незаметно вредят почкам.

Почему рассеянный склероз нарушает мочеиспускание

Мочевой пузырь работает по команде из нескольких «этажей» нервной системы. Кора головного мозга решает, можно ли сейчас идти в туалет. Центр в стволе мозга согласует две мышцы: стенку пузыря, которая выталкивает мочу, и сфинктер, который её удерживает. Спинной мозг передаёт команды вниз и возвращает наверх сигналы о наполнении. Всё это соединено длинными нервными «проводами», покрытыми миелином.

Рассеянный склероз разрушает именно миелин, и сигналы между этажами начинают теряться или запаздывать. Где возник очаг — такое и нарушение. Поражение головного мозга лишает человека возможности «отложить» позыв. Очаги в спинном мозге, а они при РС самые частые, рассогласовывают пузырь и сфинктер: пузырь сокращается, когда не нужно, а сфинктер не раскрывается, когда нужно. Со временем очагов становится больше, и картина меняется, поэтому лечение приходится пересматривать.

Какие бывают нарушения и как они проявляются

Врачи делят расстройства на две группы — проблемы накопления мочи и проблемы опорожнения. При РС они нередко сочетаются у одного человека.

Пузырь не удерживает мочу (гиперактивность) — самый частый вариант, встречается почти у всех пациентов с нарушениями:

• внезапные сильные позывы, которые трудно сдержать;
• мочеиспускание чаще 8 раз в день малыми порциями;
• подъёмы в туалет ночью;
• подтекание мочи, если не успеть добежать.

Пузырь не опорожняется (задержка) — наблюдается примерно у 70 % пациентов, часто вместе с первым вариантом:

• слабая, прерывистая струя, необходимость тужиться;
• долгое ожидание начала мочеиспускания;
• чувство, что пузырь не опустел;
• повторяющиеся инфекции мочевых путей.

Смешанная форма — позывы частые и внезапные, но при этом часть мочи остаётся внутри. Это коварное сочетание: человек ходит в туалет постоянно и уверен, что пузырь пуст, а в нём застаивается моча.

Отдельная особенность РС — сниженная чувствительность. Переполненный пузырь может почти не ощущаться, а воспаление протекает без боли, выдавая себя лишь усталостью, температурой или временным усилением других симптомов болезни.

Когда обращаться и к кому

Поводом для визита служит любой из признаков: позывы стали мешать работе и сну, появилось подтекание, струя ослабла, участились циститы. Не ждите, пока станет «совсем плохо», — на ранней стадии помогают самые мягкие средства. Срочно нужна помощь, если моча не отходит совсем, поднялась температура с болью в пояснице или в моче появилась кровь.

Заниматься этими расстройствами должен нейроуролог — специалист, который работает именно с нарушениями мочеиспускания при болезнях нервной системы. Лечащий невролог оценивает, связано ли ухудшение с активностью РС, и корректирует основную терапию. Обычный уролог полезен, когда нужно исключить простатит, камни или опухоль, но тактику при нейрогенном пузыре лучше доверить профильному врачу.

Как ставят диагноз

Цель обследования — понять, какой механизм преобладает, и проверить, не пострадали ли почки. Набор исследований небольшой:

• дневник мочеиспусканий на три дня — время каждого похода в туалет, объём порции, выпитая жидкость и эпизоды подтекания; самый информативный и бесплатный метод;
• общий анализ и посев мочи — инфекция при РС частый спутник и маскируется под обострение;
• УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи — показывает, сколько остаётся после мочеиспускания; больше 100 мл — повод менять тактику;
• урофлоуметрия — измеряет скорость струи;
• комплексное уродинамическое исследование — датчики фиксируют давление в пузыре и работу сфинктера; назначают при сложной картине и перед ботулотоксином или операцией;
• анализ крови на креатинин — оценка работы почек.

Повторять дневник, анализ мочи и УЗИ с остаточной мочой стоит каждые 6–12 месяцев: картина при РС меняется, и лечение должно меняться вместе с ней.

Как лечат

Лечение строят по ступеням — от простого к сложному — и всегда под конкретный механизм. Две цели неизменны: убрать симптомы, которые мешают жить, и не дать давлению в пузыре повредить почки.

• Поведенческие методы — мочеиспускание по расписанию каждые 2–3 часа, перераспределение жидкости на первую половину дня, отказ от кофе и алкоголя. Для лёгких форм этого бывает достаточно.
• Тренировка мышц тазового дна — при РС, в отличие от многих других неврологических болезней, доказанно уменьшает позывы и подтекание; лучше осваивать с инструктором.
• Препараты, успокаивающие пузырь, — основа лечения гиперактивности: снижают частоту позывов и увеличивают объём, который пузырь удерживает. Современные средства почти не влияют на память и внимание, что важно при РС.
• Препараты, облегчающие опорожнение, — расслабляют шейку пузыря и помогают при задержке мочи у мужчин и женщин.
• Периодическая самокатетеризация — если остаточной мочи много. Тонкий одноразовый катетер вводят несколько раз в день; метод осваивается за одно занятие и защищает почки надёжнее любых таблеток.
• Ботулотоксин — инъекции в стенку пузыря снимают гиперактивность на 6–9 месяцев, когда таблетки не помогают или плохо переносятся.
• Стимуляция большеберцового нерва — курс процедур, «перенастраивающих» рефлексы пузыря; подходит тем, кому не подошли лекарства.
• Лечение инфекций — по результатам посева, а не «на всякий случай»: бессимптомная бактериурия при РС антибиотиков не требует.

Хирургические методы — увеличение объёма пузыря, установка стента — применяют редко, только когда всё остальное исчерпано.

Чем опасно откладывать и что делать самому

Главная угроза — не неловкость, а почки. Застой мочи и высокое давление в пузыре ведут к забросу мочи в почки, повторным пиелонефритам и камням, а инфекция мочевых путей способна вызвать псевдообострение — временное усиление всех симптомов РС. Прибавьте недосып от ночных подъёмов, падения по дороге в туалет и отказ от поездок из-за страха не успеть. Пока идёт обследование, помогут простые правила:

• не ограничивайте питьё резко — концентрированная моча раздражает пузырь и повышает риск инфекции;
• опорожняйте пузырь по часам, а не по ощущениям, — чувствительность при РС обманчива;
• следите за стулом: запор давит на пузырь и усиливает позывы;
• используйте урологические прокладки, а не гигиенические, — они рассчитаны на мочу;
• при температуре, боли в пояснице или мутной моче обращайтесь к врачу сразу.

Что важно помнить

Нарушения мочеиспускания при рассеянном склерозе — не стыдная тема и не приговор, а один из самых управляемых симптомов болезни. Частые позывы, подтекание и задержка мочи лечатся: препараты, тренировка тазового дна, ботулотоксин, катетеризация и нейростимуляция позволяют подобрать решение почти для каждого. Главное — не терпеть и не ждать боли, которой при РС может не быть вовсе. Дневник на три дня, анализ мочи и УЗИ с остаточной мочой раз в полгода — простая привычка, которая сохраняет почки и возвращает уверенность в обычной жизни.