Детрузорно-сфинктерная диссинергия: что это, симптомы и лечение

Человек хочет в туалет, старается, а струя едва идёт и обрывается. После этого остаётся чувство, что пузырь полон, — и вскоре всё повторяется. Такую картину часто принимают за «слабый пузырь» или проблемы с простатой, но у людей с травмой позвоночника, рассеянным склерозом или врождёнными пороками спинного мозга за ней нередко стоит детрузорно-сфинктерная диссинергия — состояние, при котором пузырь и его «замок» сокращаются одновременно. Разобраться в нём важно: без лечения оно незаметно повреждает почки.

Что такое детрузорно-сфинктерная диссинергия

В норме мочеиспускание — слаженная работа двух мышц. Детрузор — это стенка мочевого пузыря, которая сжимается и выталкивает мочу. Сфинктер — кольцо вокруг мочеиспускательного канала, которое в покое закрыто, а в нужный момент раскрывается. Командует обоими центр в стволе головного мозга: он одновременно посылает сигнал «пузырь — сжаться, сфинктер — расслабиться». Струя идёт свободно, пузырь опорожняется до конца, давление внутри остаётся низким.

При диссинергии связь между этим центром и спинным мозгом нарушена. Пузырь сокращается, а сфинктер не получает команду расслабиться и, наоборот, сжимается ещё сильнее. Моча выталкивается в закрытый канал, давление резко растёт, выходит лишь небольшая порция, остальное остаётся внутри. Слово «диссинергия» как раз и означает «несогласованность». Главное отличие от других форм затруднённого мочеиспускания — причина всегда в нервной системе, а не в самом пузыре или простате.

Симптомы

Проявления складываются из признаков затруднённого оттока мочи и последствий высокого давления в пузыре. Насторожить должны:

• слабая, тонкая струя, которая несколько раз прерывается и возобновляется;
• необходимость тужиться и надавливать на низ живота, чтобы помочиться;
• чувство неполного опорожнения и новые позывы через короткое время;
• частые походы в туалет малыми порциями, в том числе ночью;
• внезапные неудержимые позывы и подтекание — пузырь при ДСД почти всегда ещё и гиперактивен;
• повторяющиеся инфекции мочевых путей с резью, мутной мочой, температурой;
• при травме шейного или верхнегрудного отдела позвоночника — приступы с резким подъёмом давления, головной болью и потливостью при наполнении пузыря.

У детей диссинергия нередко маскируется под дневное недержание, энурез и упорные запоры: спазм захватывает и мышцы вокруг прямой кишки. Важно помнить, что боли при неврологических болезнях может не быть вовсе, поэтому ориентироваться только на самочувствие нельзя.

Причины и виды

Истинная ДСД развивается при повреждении спинного мозга выше крестцового отдела — именно там проходит «провод» от стволового центра к пузырю. Чаще всего это:

• травма спинного мозга на шейном или грудном уровне — самая частая причина; диссинергия формируется через несколько недель после травмы;
• рассеянный склероз — очаги разрушают проводящие пути, и расстройства мочеиспускания бывают одним из первых проявлений;
• врождённые пороки — спина бифида, миелодисплазия;
• воспаление спинного мозга (миелит), опухоли и грыжи, сдавливающие его.

Похожую картину дают и ненейрогенные состояния, которые называют псевдодиссинергией: привычка с детства сдерживать мочу напряжением промежности, хроническая боль в тазу, тревога и стресс. Нервная система здесь цела, сфинктер просто «разучился» расслабляться — и прогноз у таких пациентов заметно лучше.

По тому, как ведёт себя сфинктер во время сокращения пузыря, выделяют три типа: он может расслабляться лишь на пике давления, сокращаться короткими вспышками на протяжении всего мочеиспускания или оставаться сжатым до конца. Последний вариант самый тяжёлый: струи почти нет, а остаточной мочи много.

К какому врачу идти и как ставят диагноз

Первый специалист при затруднённом мочеиспускании — уролог, но ДСД лежит на стыке двух областей, поэтому оптимально наблюдение у нейроуролога. Невролог лечит основную болезнь, нефролог подключается, если пострадали почки, детей ведут детский уролог и невролог. Обследование отвечает на два вопроса: действительно ли пузырь и сфинктер работают вразнобой и не повреждены ли верхние мочевые пути.

• Беседа и осмотр — врач уточняет, как выглядит струя, нужно ли тужиться, были ли травмы, проверяет чувствительность промежности.
• Анализ и посев мочи — инфекция при ДСД встречается постоянно.
• УЗИ почек и пузыря с измерением остаточной мочи — показывает, сколько остаётся после мочеиспускания и не расширены ли лоханки.
• Урофлоуметрия с датчиками на мышцах промежности — фиксирует прерывистую струю и всплески активности сфинктера.
• Комплексное уродинамическое исследование — ключевой метод: одновременно записывает давление в пузыре и работу сфинктера и показывает их одновременное сокращение. Без него диагноз не ставят.
• МРТ спинного мозга — уточняет уровень и характер поражения.

Как лечат диссинергию

Вернуть нервам прежнюю работу обычно нельзя, поэтому задача лечения другая: снизить давление в пузыре и регулярно полностью его опорожнять, чтобы защитить почки. Для этого сочетают несколько методов.

• Периодическая самокатетеризация — основа лечения. Пациент 4–6 раз в день опорожняет пузырь тонким одноразовым катетером. Процедура занимает пару минут, осваивается за одно-два занятия и безопаснее постоянного катетера.
• Препараты, успокаивающие пузырь, — снижают его избыточные сокращения и давление; назначаются вместе с катетеризацией, чтобы моча не застаивалась.
• Ботулотоксин — инъекции в сфинктер снимают его спазм на несколько месяцев, в стенку пузыря — убирают гиперактивность.
• Нейромодуляция — стимуляция крестцовых или большеберцового нерва перестраивает нарушенные рефлексы.
• Биологическая обратная связь — метод выбора при псевдодиссинергии: человек учится видеть на экране напряжение сфинктера и расслаблять его.
• Операции — рассечение сфинктера или установка стента в уретру у мужчин, которым недоступна катетеризация; увеличение объёма пузыря при тяжёлых формах.

Чем опасно откладывать и что делать самому

Высокое давление в пузыре и застой мочи — прямая дорога к рефлюксу (забросу мочи в почки), повторным пиелонефритам, камням и в итоге к почечной недостаточности. До внедрения самокатетеризации именно почки были главной причиной гибели людей со спинальной травмой. Сегодня этого можно избежать, если соблюдать несколько правил:

• опорожняйте пузырь по графику, а не по ощущениям — чувствительность при ДСД обманчива;
• не ограничивайте питьё, чтобы «реже катетеризироваться»: концентрированная моча повышает риск инфекции;
• не тужьтесь и не давите на живот — это поднимает давление ещё выше;
• сдавайте анализ мочи и делайте УЗИ каждые полгода, даже если ничего не беспокоит;
• при температуре, боли в пояснице или мутной моче обращайтесь к врачу сразу.

Что важно помнить

Детрузорно-сфинктерная диссинергия — не «трудное мочеиспускание», а сбой нервной координации, при котором пузырь работает против закрытого сфинктера. Боли может не быть, зато почки страдают с каждым годом. Любому человеку с травмой позвоночника, рассеянным склерозом или пороком спинного мозга стоит проверить работу мочевого пузыря, даже без жалоб. Уродинамика точно показывает, что происходит, а самокатетеризация вместе с препаратами и ботулотоксином держит давление под контролем и сохраняет почки на десятилетия — при условии, что лечение начато вовремя и выполняется без пропусков.