Лечение ПИТРС при беременности

Можно и нужно ли принимать ПИТРС во время беременности и в период грудного вскармливания?

Ответ на этот вопрос непростой. Мы постараемся разобрать основные препараты для лечения рассеянного склероза в свете возможности их применения для лечения РС во время беременности и грудного вскармливания.

Итак, основу наших знаний по влиянию беременности на течение рассеянного склероза нам дало исследование PRISM (см. статью про беременность и РС). В целом во время беременности почти в три раза снижается активность РС, но в течение первых 3-6 месяцев после родов активность РС наоборот усиливается по сравнению с периодом до наступления беременности. Но это исследование проведено в середине 90-х годов прошлого века на женщинах, не получавших ПИТРС. А что же сейчас, в наше время, когда у нас большой выбор ПИТРС, в том числе высокоэффективных? Как правильно выбрать нужный ПИТРС и как его правильно применить?

Чтобы ответить на этот вопрос, разберем имеющиеся данные по лечению ПИТРС во время беременности.

Интерфероны бета 1а и 1б (ребиф, бетаферон, авонекс)

Интерфероны можно принимать, они разрешены в Европе для применения в течение всей беременности. Согласно Европейского регистра РС среди 948 беременностей у женщин, получавших интерфероны, не зафиксировано нарушений у плода или увеличения частоты выкидышей. Также интерфероны не оказывают существенного влияния на ребенка во время грудного вскармливания. Об этом нам говорит исследование https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7251509/ , опубликованное в 2020 году.

Глатирамера ацетат (копаксон, тимесон)

Компания-производитель препарата копаксон TEVA отследила 5042 беременностей за 20-летний период наблюдения. Риски возникновения нарушений плода были такими же, что и в общей популяции. Также не отмечено какого-либо влияния копаксона на ребенка во время грудного вскармливания. Копаксон официально разрешен в России к применению во время беременности у женщин с рассеянным склерозом.

Диметилфумарат (текфидера)

В целом к настоящему времени уже есть данные по 194 беременностям на фоне приема текфидеры. Риски аномалий плода и невынашивания беременности были сходными с общей популяцией, но отчасти из-за небольшого числа наблюдений текфидера не рекомендована во время беременности и грудного вскармливания – препарат необходимо отменить.

Терифлуномид (абаджио)

Препарат потенциально тератогенен, т.е. может вызвать аномалии у плода. Несмотря на достаточно строгие предупреждения перед началом приема терифлуномида беременности все же случаются. Обобщенные данные по 222 беременностям, возникшим на фоне приема терифлуномида, опубликованы в 2020 году https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30968734/. Оказалось, что риски аномалий плода и невынашивания беременности достоверно не отличались от общей популяции. Тем не менее, в настоящее время прием терифлуномида во время беременности противопоказан. Если вы планируете беременность, то терифлуномид нужно отменить как минимум за 8 месяцев до планирования зачатия. Если же беременность наступила ранее этого срока или даже на фоне приема препарата, то рекомендуется процедура ускоренного выведения препарата: приема внутрь колестирамина по 8 г каждые 8 часов в течение 11 дней или 50 г активированного угля каждые 12 часов в течение 11 дней. Также на время грудного вскармливания препарат не должен приниматься.

Алемтузумаб (лемтрада)

Лемтрада – моноклональное антитело – относится к группе препаратов иммунной реконституции. Вводится двумя курсами с годовым интервалом. После второго курса должно пройти как минимум 4 месяца до зачатия. Хоть препарат и не проникает через плацентарный барьер в первом триместре беременности – времени закладки и развития органов и систем плода – остается высокий риск его негативного влияния https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32498033/ . Конечно, не идет речь и о введении препарата женщинам, продолжающим грудное вскармливание.

Финголимод (гилениа)

Пожалуй, это самый сложный препарат для ведения женщин, планирующих беременность. Препарат назначается при высокоактивном рассеянном склерозе в качестве препарата 2-й линии. Дело в том, что его нельзя принимать во время беременности из-за потенциальных рисков для плода, отмена должна производиться за 2 месяца до планируемого зачатия. В то же время мы знаем об эффекте рикошета — высокой вероятности активации рассеянного склероза после отмены гилении с возникновением обострений, иногда тяжелых https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1352458517731913?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed. Конечно, беременность снижает активность РС, но такого действия может и не хватить у женщин с высокоактивным рассеянным склерозом. Поэтому в настоящее время предлагается схема перевода женщины с гилении на тизабри (натализумаб), а затем планирование беременности. В процессе грудного вскармливания гилениа также противопоказана из-за проникновения в грудное молоко.

Натализумаб (тизабри)

Тизабри вводится каждые четыре недели, назначается для лечения высокоактивного рассеянного склероза. По истечении 2-х месяцев после отмены препарата часто развивается выраженная реактивация рассеянного склероза с тяжелыми обострениями. Напомним, что тизабри – это моноклональные антитела, не проникающие через плацентарный барьер в первом триместре беременности (времени закладки и развития органов и систем плода). Поэтому в настоящее время рекомендуется продолжать введение тизабри до 34 недели беременности, затем отмена и возобновление терапии с 8-12 недели после родов. Можно снизить частоту введений до 1 раза каждые 6 или 8 недель. При этом тизабри относительно безопасно может применяться во время грудного вскрамливания, так как в очень небольшом количестве проникает в грудное молоко https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7188475/. Тем не менее, в большинстве случаев женщинам не рекомендуется грудное вскармливание на фоне введение тизабри.

Окревус (окрелизумаб)

Окревус также относится к моноклональным антителам, которые связываются со зрелыми Б-клетками, имеющими на своей поверхности рецептор (белок) CD20+. В 2019 году. Было проанализировано 267 беременностей, наступивших не позднее 3-х месяцев после последней инфузии окревуса: https://scholar.google.com.

Каких-либо рисков аномалий плода или невынашивания беременности не обнаружено. Тем не менее, с учетом относительно небольшого временного интервала практического применения окревуса (одобрен в 2017 году) рекомендуется выдержать интервал в размере 3-6 месяцев после последней инфузии до зачатия. Также препарат нельзя вводить во время грудного вскармливания.

Кладрибин (мавенклад)

Мавенклад относится к препаратам иммунной реконституции, принимается двумя двухнедельными курсами с интервалом в один год. Во время исследований на животных обнаружен его тератогенный эффект на плод. Поэтому в настоящее время рекомендовано предохраняться от наступления беременности в течение 6 месяцев после окончания второго курса мавенклада. Тем не менее, в 2020 году описано 70 беременностей, возникших ранее 6-месячного интервала после окончания курса терапии https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7305061/. Исследование не выявило рисков аномалий плода или невынашивания беременности по сравнению с женщинами в общей популяции. Грудное вскармливание проводить можно, так как два курса мавенклада должны быть завершены за 6 мес. до наступления беременности.

В таблице мы подытожим данные по ПИТРС во время беременности:

Таким образом, мы стараемся проводить лечение и во время беременности и, что особенно важно, сразу после родов, так как высок риск активизации рассеянного склероза в первые месяцы после родов. С другой стороны, правильное планирование беременности с учетом механизмов действия и сроков продолжения этого действия высокоэффективных ПИТРС (мавенклада, окревуса, лемтрады и др.) позволяет без существенных проблем пройти беременность, послеродовой период и грудное вскармливание.

Ведение женщин с рассеянным склерозом на терапии ПИТРС, планирующих беременность, требует глубоких знаний механизмов действия препаратов и взвешенной оценки риска/пользы терапии. В Московском центре рассеянного склероза специалисты оказывают всестороннюю помощь в ведении беременности и послеродовом периоде женщин с РС.