icon
г. Москва,
Скарятинский переулок, д. 7
icon
Часы приема
Пн-Пт, c 9:00 до 19:00
close
Методы лечения ремиттирующего рассеянного склероза

Рассеянный склероз является хроническим заболеванием, т.е. это заболевание развивается в течение всей жизни пациента и имеет определенные стадии и тип течения.

К типам течения относят, во-первых, ремиттирующий тип (наиболее распространенный). При данном типе течения возникают обострения длительностью от нескольких дней до месяца. Они могут проявиться снижением зрения, двоением, слабостью конечностей, координаторными нарушениями, снижением чувствительности на конечностях, туловище или лице, нарушениями мочеиспускания. Обострения сменяются периодами ремиссии, которые могут продолжаться от месяца до нескольких лет. Таким образом, терапия ремиттирующего рассеянного склероза состоит из двух основных компонентов: лечение обострений с целью купирования (облегчения) возникших нарушений и максимальное удлинение периода ремиссии.

Во-вторых, лечение прогрессирующих типов рассеянного склероза (ВПРС и ППРС), когда нет обострений, а упомянутые выше нарушения неуклонное нарастают, заключается в первую очередь в замедлении такого прогрессирования. Также при первично- и вторично-прогрессирующем типе течения большую роль играют методы нейрореабилитации.

Остановимся более подробно на медикаментозных методах лечения ремиттирующего рассеянного склероза.

Итак, обострения. Если у пациента возникает обострение, то подтвердить его обязательно должен специалист по рассеянному склерозу. Как специалисты определяют у пациента наличие обострения? Как правило, пациент обращается к врачу с определенными жалобами: стало плохо двигаться рука или нога, появилось онемение или покалывание в ноге и пр. Врач проводит неврологический осмотр: берет молоточек, иголочку, укладывает пациента на кушетку. Во время осмотра врач обращает внимание на движение глаз, двигаются ли они синхронно или нет, на симметричность лица, какие задействованы мышцы языка, мимическая мускулатуру. Далее, врач проверят состояние конечностей (рук и ног), проверяет их чувствительность и чувствительность туловища. Кроме того, специалист проверят координацию, обращает внимание на координаторные нарушения, смотрит, как вы выполняете самое простое неврологическое упражнение: достать пальцем до кончика носа. По завершении осмотра, врач объективно подтверждает наличие нарушений, оценивает их тяжесть по специальным шкалам и далее, при необходимости, направляет вас на МРТ с контрастом. Обычно при наличии обострений появляются очаги, накапливающие контрастное вещество, что указывает на наличие активного воспаления в них. Однако следует помнить, что обострение необязательно сопровождается появлением контраст-позитивных очагов на МРТ, поэтому мы говорим, что установление наличия или отсутствия обострения в первую очередь определяется неврологом, специалистом по РС. Но бывает и обратная ситуация, когда появляются контраст-позитивные очаги без клинических проявлений, без обострений. В этом случае мы говорим, что у вас присутствует активность на МРТ.

Итак, Вам провели обследование и поставили стадию обострения при ремитирующем течении рассеянного склероза. Что делать дальше? Дальше необходимо это обострение вылечить, применить методы терапии, которые позволят купировать или подвергнуть обратному развитию те симптомы, которые у вас вновь появились. К примеру, появилась слабость в руке, то задача врача провести лечение таким образом, чтобы по возможности сила в руке восстановилась, появилось онемение в конечности или на туловище, применить методы лечения, чтобы чувствительность восстановилась полностью или практически полностью. Как правило лечение обострений осуществляется метилпреднизолоном, который вводится капельно по 1000 мг. Это основной метод лечения обострений.

Закономерно возникает вопрос: «Сколько таких капельниц нужно делать?» Самая классическая схема такого лечения – это введение пяти инфузий по 1000 мu пять дней подряд, пропускать дни совершенно нежелательно. Вводится метилпреднизолон в первой половине дня до 12 часов, т.к. он может вызывать некоторое возбуждение и раздражительность в течение дня и нарушать сон. Если препарат вводится до 12 часов дня, то обычно такие нарушения не возникают. Иногда врач вводит гормоны три раза, а иногда более пяти – семь, восемь, до десяти раз.

Еще одним методам лечения обострений РС является метод плазмафереза. Это метод совершенно равноценен проведению курса метилпреднизолона. Это своего рода чистка крови, когда часть крови у Вас забирается, прогоняется через специальный аппарат, в котором отделяются форменные элементы крови – эритроциты, тромбоциты и другие клетки. После прохождения через аппарат кровь вводится Вам обратно через другую вену. В аппарате остается плазма, в которой остаются определенные активные вещества, стимулирующие развитие обострений. Таких циклов необходимо провести от трех до семи, после чего достигается купирование обострений. Т.е, плазмаферез равноценная замена гормонотерапии, но врачи его применяют значительно реже по нескольким причинам. Это все же инвазивная процедура, которая предусматривает определенные технические сложности, пациент должен лежать, т.к. используется специальный аппарат, данный вид терапии проводит обязательно врач – реаниматолог. Кроме того, это достаточно дорогостоящая процедура, по сравнению с гормональной терапией. Третий метод лечения обострений – это введение иммуноглобулинов, препарат называется иммуноглобулин человека нормальный». По торговым наименованиям – это препараты «Октагам», «Гамунекс», есть отечественный препарат «Габриглобин» и др. Эти препараты капаются внутривенно в дозе 2 грамма на килограмм массы тела: в среднем, если человек весит около 60 кг, а во флаконе 5 граммов иммуноглобулина, то необходимо будет ввести 24 флакона препарата, по четыре-пять флаконов в день в течение пяти-шести дней. Так выглядит схема терапии иммуноглобулинами. Основная проблема такого метода – его дороговизна. Стоимость одного флакона иммуноглобулина доходит до 20 000 рублей и такой метод врачи применяют очень редко. По силе он не лучше, чем введение метилпреднизолонам, а по стоимости и по длительности введения (вводится ежедневно по несколько часов), уступает гормонам.

Что делать дальше, после того как провели курс метилпреднизолона капельно? Специалисты нашей клиники по лечению рассеянного склероза не сторонники дальнейшего назначения этого препарат в таблетках, хотя некоторые врачи советуют еще в течение месяца принимать данный препарат в виде таблеток.

Итак, перейдем теперь ко второму компоненту терапии ремиттирующего рассеянного склероза, направленному на максимальное удлинение периода ремиссии. Здесь основную роль играют так называемы препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). В настоящее время наименований ПИТРС достаточно большой, поэтому и специалисты и пациенты имеют возможности для выбора препарата, с одной стороны наиболее эффективного, с другой стороны, чтобы его прием не сопровождался выраженными побочными эффектами, и человек с рассеянным склерозом оставался привержен терапии. Поэтому назначение препарата, изменяющего течение рассеянного склероза, предусматривает обсуждение и принятие решения совместно врачом и пациентом. Врач рассказывает вам, какие на сегодня существуют препараты, какие вам показаны, какие у них побочных эффекты, каков способ их введения, какова эффективность и совместно с вами приходит к решению, какой препарат вам назначить. В этом случае наши специалисты всегда учитывают пожелания пациентов. К примеру, кто-то не может делать подкожные инъекции, кто-то не хочет принимать таблетки, кому-то больше нравятся инфузии. Важный момент, учитывающийся нами, это планирование беременности. Если женщина планирует беременность или уже беременна, то врач, безусловно, должен ее проконсультировать и учесть этот фактор при назначении ПИТРС.

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза условно разделяют на препараты первой и второй линии. С препаратов первой линии мы обычно начинаем лечение пациентов с впервые установленным диагнозом рассеянного склероза и ранее, не получавшим ПИТРС. На препараты второй линии мы обычно переводим пациента в случае неэффективности препаратов первой линии или каких – либо препаратов второй линии. Возможен ли переход с препаратов первой линии на препараты первой линии? Да, возможен, но это делается не часто. Все – таки, если препараты первой линии не подходят, то врач переводит пациента на препараты второй линии.

К препаратам первой линии относятся копаксон, который выпускается в двух формах 20 и 40 миллиграмм, бетаферон, ребиф, плегриди, абаджио, текфидера. Сущетвуют еще два препарата, которые мы можем отнести и к первой и к второй линиям, т.е. мы можем с них начать лечение и можем на них перевести в случае неэффективности другого ПИТРС. К таким препаратам относятся окревус и мавенклад. Чаще их назначают людям с высокоактивным рассеянным склерозом, с частыми обострениями и несколькими очагами, накапливающими контраст. Окревус относится к препаратам для проведения так называемой анти-Б-клеточной терапии, водится капельно, один раз в шесть месяцев. Мавенклад – таблетированный препарат, принимается двумя короткими курсами: на первой и пятой неделях первого и второго года. Доза рассчитывается на массу тела человека. После курса второго курса проводится только наблюдение у врача в течение нескольких лет, прием лекарственных средств не требуется.

Таким образом, мы имеем целый набор лекарственных средств: подкожные инъекции копаксон, ребиф, бетаферон, плегриди, таблетированные препараты текфидера (1 т. х 2 раза в день), абаджио (1 т. х 1 раз в день), капельницы окревус (1 раз в 6 мес.) и таблетированный препарат мавенклад, относящийся к средствам иммунной реконституции (перезагрузки иммунитета) принимается двумя короткими курсами.

Непосредственное решение о том, какой препарат вам назначить или на какой перевести в случае, если вы уже принимаете ПИТРС, но он не эффективен, осуществляет специалист по рассеянному склерозу. Естественно, что врач всегда обсуждает назначение препарата с пациентом. Специалист должен объяснить пациенту, какие бывают побочные эффекты от того или иного препарата, какие ожидаются эффекты от лечения, какая вероятность того, что применяя именно этот препарат у вас не будет обострений или частота их существенно снизиться. Это достаточно серьезный разговор, который может длиться минут 30, пока врач с пациентом не разберет все по полочкам. Кроме того, у всех препаратов есть побочные эффекты. Например, у интерферонов – это гриппоподобный синдром, изменение печени, у текфидеры реакция со стороны желудочно-кишечного тракта, окревус и мавенклад снижают определенные лимфоциты и пр.

Может сложиться ситуация, что врач назначит препарат, и он окажется не эффективным, у Вас продолжаются обострения. В этом случае специалист должен заменить лекарство и рассмотреть в качестве замены один из препаратов второй линии: окревус, мавенклад, лемтраду, гилению и тизабри.

Еще один метод лечения рассеянного склероза – это метод лечения стволовыми клетками, ТСК – трансплантация стволовых клеток. Собственно стволовые клетки терапевтического эффекта не несут, но они восполняют потерю лейкоцитов, которая будет возникать при предварительном введении очень серьезных химиопрепаратов. Первоначально проводится химиотерапия, которая убивает все иммунные клетки в вашем организме, иммунитет как бы обнуляется. А затем вам вводятся стволовые клетки, которые перед этим были забраны у вас и выращены отдельно в пробирке. Эти стволовые клетки заполняют те места, где находились погибшие иммунные клетки, и постепенно иммунитет восстанавливается тем самым происходит подавление рассеянного склероза. Данный метод лечения относится к устаревающим методам терапии, это своего рода терапия иммунной реконституции, но с выраженными побочными эффектами. Сейчас же у нас имеются современные препараты мавенклад и лемтрада, которые перезагружают иммунитет лучше, чем ТСК и с многократно меньшими побочными эффектами. Кроме того, метод ТСК работает не всю жизнь, а только несколько лет: через какое-то время активизация рассеянного склероза произойдет, а врач уже будет ограничен в назначении ПИТРС, потому что после ТСК редко, когда какой ПИТРС можно назначить, и будет ли он эффективен – это большой вопрос. Поэтому, ТСК мы оставляем как препарат четвертой линии, когда ничего больше не работает, но врачи стараются до этого не доводить и подобрать такой препарат, который будет у Вас работать.

В Московском центре рассеянного склероза мы проводим как лечение обострений, так и подбор препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

Главный врач Московского центра рассеянного склероза Петров С.В.

Получите консультацию
у специалистов
международного уровня
Заполните форму — с вами свяжется медицинский координатор, ответит на любые вопросы и запишет на первичный приём
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона Выберите специалиста
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Мы находимся в центре Москвы
icon
г. Москва,
Скарятинский переулок, д. 7
icon
Часы приема
Пн-Пт, c 9:00 до 19:00
icon +7 (495) 123 47 74 icon Whatsapp
Мы в соц. сетях
  • vkontakte
  • instagram
  • odniklasniki
  • facebook
Мы в соц. сетях
  • vkontakte
  • instagram
  • odniklasniki
  • facebook
up
Что такое рассеянный склероз?
Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся очаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга и нейродегенеративным процессом.

Это определение достаточно сложное, наполненное медицинской терминологией, но мы специально привели его на нашем сайте. Далее мы разберем каждое слово этого определения, не претендующего на совершенную полноту описания рассеянного склероза, чтобы вы, наши пациенты, поняли суть процессов, происходящих в вашем организме. А такое понимание крайне важно для принятия ответственного решения по дальнейшему лечению. Мы постараемся развенчать мифы и отсеять устаревшие знания о рассеянном склерозе, отогнать уныние, лишние страхи и вдохнуть уверенность в ваше будущее, чтобы вы продолжали активно жить и трудиться.
Рассеянный склероз — хроническое заболевание
Итак, первое слово в нашем определении — «хроническое». Это значит, что ваше заболевание останется с вами на всю жизнь. Оно никуда не денется, излечить его полностью при сегодняшнем уровне медицинских знаний не получится, кто бы и что бы вам не говорил. Но это совершенно не значит, что невозможно проводить лечение рассеянного склероза. Как раз обязательно нужно, да всю жизнь, да надо будет об этом помнить всё время, но при лечении, как правило, это заболевание держится под контролем. На форумах в интернете, в различных статьях несведущих людей можно встретить устрашающие картины будущего пациента: «вы станете инвалидом в самое ближайшее время, сядете в инвалидное кресло, не сможете передвигаться, дышать, говорить, принимать пищу и т.д. и т.п.». «Вы заболели рассеянным склерозом? — Считайте, что ваша жизнь закончилась, не мучьте окружающих, уходите из семьи, увольняйтесь с работы. Дети?? Вы что!? Какие дети, если у вас возникнет беременность, то вы не доживёте до ее конца, а ребенку обязательно передадите это страшное заболевание по наследству». Зачастую именно это слышит пациент, впервые столкнувшийся с заболеванием. Удивительно такое слышать в конце первой четверти двадцать первого века.

Во-первых, вам надо осознать, что людей с хроническими заболеваниями очень много, они кругом, они живут с вами, в метро треть вагона людей с хроническими заболеваниями, в самолетах, поездах — повсюду — пациенты, люди с теми или иными проблемами со здоровьем. Люди постоянно принимают лекарства от разных заболеваний: диабета, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гипертонической болезни, от сердца, легких, желудка, печени, суставов и т.д. И количество людей, живущих с хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Да и сложно уже теперь сказать, что есть истинные заболевания, а что есть изменения в организме, связанные с развитием общества, социализацией человека. С другой стороны, продолжительность жизни и благополучие человечества в развитых странах также неуклонно растёт. Поэтому мы можем сказать крамольную вещь: если вы заболели хроническим заболеванием, то вы человек современный, цивилизованный. Теперь вам нужно расширить свои знания, прочитать литературу, научиться самому влиять на свою жизнь, а не оставаться под властью внешней среды.

Во-вторых, хроническое заболевание требует постоянного лечения. Лечение рассеянного склероза разнообразно, сочетает лекарственные препараты, изменение образа жизни, взаимодействия с родными, сотрудниками на работе. Лечение можно грубо разделить на две неравные части: первая — основная часть — так называемые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они имеют аббревиатуру ПИТРС. Лекарство из группы ПИТРС назначает врач. Причем не просто врач, а невролог, да и ещё не просто невролог, а специалист по рассеянному склерозу. Если специалист установил диагноз рассеянного склероза, то он обязан назначить ПИТРС. Поэтому мы, специалисты в рассеянном склерозе, так трепетно и внимательно относимся к диагностике. Мы стараемся установить диагноз как можно раньше, потому что ПИТРС наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Но также, если мы говорим «А», установив диагноз РС, то мы обязаны сказать и «Б» - назначить один из препаратов этой группы. Всего же в настоящее время насчитывается около двух десятков лекарственных средств (не считая дженериков), относящихся к группе ПИТРС. И подавляющее большинство из них синтезировано, исследовано и выпущено на рынок только для лечения рассеянного склероза и ни для каких других заболеваний. Основная задача ПИТРС — не дать заболеванию прогрессировать, чтобы у вас не было обострений, новых очагов в головном и спинном мозге, не накапливались нарушения в работе организма (инвалидизация).

Второе слово в нашем определении — «демиелинизирующее». Демиелинизация — это медицинский термин. Он определяет процесс распада (де-) миелина. Миелин — структура, формирующая оболочку нервов и нервных волокон. Со школьного курса анатомии мы знаем, что вещество головного мозга разделяется на серое и белое. В сером веществе располагаются нервные клетки — нейроны, а в белом — их отростки — аксоны. У каждого нейрона один аксон. Длина аксона может быть от нескольких миллиметров до метра и более. По нему нервная клетка передает нервные импульсы - электрические разряды — другой нервной клетке. За секунду по аксону проносится множество импульсов. Таким образом, нейроны общаются: передают информацию, команды, тормозят соседние нейроны или, наоборот их возбуждают. Аксоны, на подобии электрического провода, имеют внешнюю оболочку. Оболочка состоит из многократно обернутой вокруг аксона мембраны еще одной клетки — олигодендроцита. Именно эта сложная по своему строению многослойная мембрана олигодендроцита в головном и спинном мозге и называется миелином. Миелин обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет нежный аксон от повреждения. Именно миелин придает белому веществу головного мозга белый цвет. Миелиновая оболочка аксона не сплошная, а разделена небольшими участками без оболочки — перехватами Ранвье. В отличие от электрического провода, по которому электрические разряды двигаются постоянно и без перерывов, нервный импульс перепрыгивает от одного немиелинизированного участка к другому: от одного перехвата Ранвье к другому. Это эволюционное достижение позволило многократно ускорить перенос нервного импульса по аксону. В спинном мозге тоже множество аксонов: они располагаются больше кнаружи, а в центре сосредоточены нейроны (в основном мотонейроны). От мотонейронов также отходят аксоны, но идут они за пределы спинного мозга и образуют двигательные нервы, отдающие команды мышцам сократиться. От этих команд полностью зависят все наши движения. Но помимо команд, посылаемых нами к нашим мышцам, мы получаем разнообразнейшую информацию об окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания и вкуса и от собственного организма и тоже по нервам. Только это уже не двигательные, а чувствительные нервы, которые отходят от кожи, внутренних органов, сетчатки глаза, внутреннего уха, слизистой носа и т.д. и идут обратно в спинной и головной мозг. В каждом нерве проходит множество аксонов от множества мотонейронов в случае двигательного нерва и от чувствительных нейронов в случае чувствительного нерва. В отличие от белого вещества головного и спинного мозга, где все аксоны покрыты миелиновой оболочкой, формируемой олигодендроцитами, только часть нервов имеют такую оболочку. Формируется же она за пределами головного и спинного мозга другими клетками — шванновскими. Таким образом, миелин вездесущ — это универсальная структура, образующая оболочку вокруг аксона и ускоряющая передачу нервного импульса.

Демиелинизация — это процесс повреждения миелина. Учитывая выше сказанное, становится очевидным, что демиелинизация может происходить как в головном, так и в спинном мозге, а также в двигательных и чувствительных нервах. При рассеянном склерозе демиелинизация происходит только в головном и спинном мозге, а также зрительном нерве, где миелин образован олигодендроцитами. Все остальные нервы остаются сохранными (напоминаю, что миелин в периферических двигательных и чувствительных нервах образован другими клетками — шванновскими). Повреждение миелина приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса, а впоследствии и к повреждению самого аксона (происходит дегенерация аксона) — в этом случае нервная клетка уже не может передать импульс по своему аксону другому нейрону.

Но помимо рассеянного склероза, существует еще много других болезней, приводящих к демиелинизации. Они бывают первичными (к ним относят и рассеянный склероз), когда весь процесс болезни обусловлен именно повреждением миелина. И вторичными, когда заболевание имеет свой механизм развития, например рак или ревматизм, а демиелинизация может возникнуть как осложнение этого основного заболевания или его лечения. Поэтому мы, врачи, стараемся тщательно обследовать вас, наших пациентов, чтобы, во-первых, понять первично ли здесь повреждение миелина или мой пациент страдает другим, ранее не выявленным заболеванием, а демиелинизация лишь одно из проявлений такого заболевания. И, если демиелинизация первична, то проявлением какого заболевания она является: рассеянного склероза или другого, более редкого, например, заболевания спектра нейрооптикомиелита.
Рассеянный склероз — это заболевание
Что суть болезнь? Над этим вопросом ломали головы множество врачей, учёных, мыслителей. Существует всеми признанное определение ВОЗ: болезнь — это особый вид страдания, вызванного поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением регуляции, адаптации, снижением работоспособности. Определение, конечно сложное, но главное в нем, что болезнь — это поражение организма или его части какими-либо повреждающими факторами. Факторы могут быть внешними по отношению к нашему организму: бактериями или вирусами, облучением, травмой, а могут быть и внутренними: генетические нарушения, сбой в работе иммунной системы (так называемый аутоиммунный процесс) и т.д. Для возникновения хронического заболевания на человека должны подействовать сразу несколько факторов, это касается и рассеянного склероза: должны быть внешние факторы, например, северная полоса проживания, белая раса, недостаток витамина Д, проникновение определенных вирусов и внутренние факторы, например, сочетание нескольких десятков или сотен генов, сбои в работе иммунной системы и др.

Но на первом месте в определении стоит слово страдание. Действительно, любое демиелинизирующее заболевание это страдание, оно изменяет жизнь, воздействует на человека физически. Но и сам человек, как личность, обдумывая своё страдание, изучая причину своего недуга, переживая по поводу возникновения болезни, отношения к нему со стороны его родных и близких, неминуемо страдает психологически, иногда впадая в уныние, иногда не принимая болезнь. Можем ли мы здесь помочь заболевшему человеку, можем ли мы уменьшить его страдание? Да можем. И сам человек может. Даже более того, он должен и просто обязан позаботиться о себе. Не унывать и принимать решения не только ради себя, но и ради своих самых близких и любимых, а также ради своих потомков, может пока даже не родившихся.

Итак, физическое страдание — это в случае рассеянного склероза нарушение функций: может быть снижена сила в конечностях или чувствительность в них, может быть нарушена координация или зрение. Но эти нарушения возникают не сразу, не с первого обострения, а после нескольких, не в начале болезни, а позже. И это у подавляющего большинства наших пациентов. А для того, чтобы отдалить, растянуть промежутки времени между обострениями, не дать болезни сильно повредить нервную систему, и, как следствие, не дать появиться тяжелым нарушениям, приводящим к тяжелым физическим страданиям, необходимо лечиться — получать препарат, наблюдаться у врача. Кроме лекарственной терапии, нужно вести здоровый образ жизни, чтобы ваш образ жизни не доставлял лишнего физического страдания вашему организму.

Психологическое страдание — это страдание в основном связано с осознанием болезни: человек сильно переживает, и это обусловлено двумя причинами. Во-первых, недостоверная информация про заболевание. Интернет наполнен неточными, а порой и ложными данными о болезни. Помимо информационных сайтов, которые зачастую публикуют устаревшие статьи, существуют форумы, на которых широко печатают свое мнение о методах лечения, оценивают эффективность таких методов сами пациенты. Но на форумах процент пациентов, которым неудачно было подобрано лечение или они сами от него отказались по каким-либо собственным, внутренним соображением, существенно больше пациентов, которым лечение подошло и эффективно — они редко присутствуют на форумах, им это не нужно. А вот люди с тяжелыми нарушениями активны в этой среде и активно высказывают свое мнение и формируют мнение о лечении, как о чем-то необязательном, ненужном. Поэтому, трезво оцените то, что вы прочитали и всё-таки сходите к специалисту, иначе ваше психологическое страдание будет только нарастать. Во-вторых, хроническое заболевание ставит черту в мироощущении человека: жизнь разделяется на до и после болезни, причем резко, однозначно. И в этом имеется глубокое заблуждение. Клинические проявления заболевания, то, что мы называем обострением (первое обострение называется дебютом) очень часто, в большинстве случаев возникают позже реального начала болезни. У многих людей имеются очаги демиелинизации, увеличивается их количество, но сам пациент их не ощущает, не чувствует, что нездоров. Аутоиммунный процесс в головном мозге может развиваться годы до первого клинического проявления. С другой стороны, к нам обращаются много людей без каких-либо нарушения, но со случайно выявленными «непонятными» очагами в головном мозге: это обусловлено широким распространением МРТ и проведением данного обследования как по показаниям, так и без таковых, самостоятельно. Поэтому стираются резкие границы между здоровым и пациентом, тем более это относится к аутоиммунным заболеваниям. Вы могли уже болеть несколько лет, однако впервые почувствовали болезнь и обратились к врачу только теперь. Из-за этого нельзя проводить резких граней: вы уже болели несколько лет, принципиально для вашего организма ничего не изменилось в момент, когда врач вам выставляет диагноз, изменяется лишь мироощущение, вы психологически понимаете, осознаете, что теперь больны. Однако хроническое заболевание было и есть — это не дискретный процесс, а непрерывный, и мы, врачи, не можем вам сказать, когда он начался. Таким образом, собственно постановка диагноза — это с одной стороны обобщение происходивших в вашем организме процессов и с другой — осознание пациентом своего страдания.
Рассеянный склероз — это заболевание центральной нервной системы
Что такое центральная нервная система? И почему центральная? Значит есть еще какая-то? Ответы на эти вопросы мы дадим в этом разделе. Итак, основная функция нервной системы — управление организмом. У человека нервная система достигла наибольшего развития по сравнению с другими животными нашей планеты. Не следует забывать, что помимо нервной системы, нашим организмом управляет эндокринная система, осуществляя посредством гормонов так называемую гуморальную регуляцию. Нервная система состоит из клеток: нейронов, выполняющих непосредственное управление и глиальных клеток, оказывающих вспомогательную поддерживающую функцию. Клетки, расположенные в головном и спинном мозге — вся их многомиллиардная совокупность — составляют центральную нервную систему. Все, что находится за пределами головного и спинного мозга относится уже к периферической нервной системе. При рассеянном склерозе демиелинизирующее поражение происходит исключительно в центральной нервной системе. Вспомогательные глиальные клетки подразделяются на два основных типа — астроциты и олигодендроциты. Олигодендроциты формируют миелин — защитную оболочку отростка нейрона. Именно миелин становится основной мишенью иммунной системы при рассеянном склерозе.

В центральной нервной системе существует определенная иерархия: чем ниже в буквальном смысле слова расположен нейрон, тем более подчиненное положение он занимает. Клетки спинного мозга, их мотонейроны выполняют роль передачи нервного импульса мышцам для выполнения простого движения. Клетки коры головного мозга определяют стратегию движения (например, пойти в кино) и тактику (формируется набор двигательных актов для выполнения этой цели: встать, одеться, выйти на улицу). Каждый акт распадается на сложные движения (ходьба, открывание двери ключом) и простые движения (сгибание и разгибание, поворот конечности и т.д.). И все по иерархии спускается сверху вниз. Более того на среднем в этой иерархии уровне располагаются отделы головного мозга (например, мозжечок), которые осуществляют тонкую настройку, обеспечивают точность движений. Поэтому, если очаг демиелинизации располагается на пути двигательных нейронов, то может нарушаться двигательный акт: возникает слабость конечности или нарушение ее координации.

Кроме выполнения движений, центральная нервная система воспринимает информацию от внешней среды посредством органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса. Наибольший поток информации в головной мозг идет от кожных покровов (ощущение горячего/холодного, ощущение прикосновения) от глубоких слоев кожи, мышц и суставов (чувство положения, вибрации) и от сетчатки глаза — восприятие света и цвета, а также от внутренного уха — соприятие звуковых колебаний. От поверхности тела и суставов информация передается сначала в спинной мозга, а затем в головной мозг, где уже с помощью сложного процесса обработки формируются в сознании сложные образы, понимание положения нашего тела в пространстве и др. Например, когда вы берет с закрытыми глазами какой-либо предмет и узнаёте его на ощупь, то это и есть сложный процесс восприятия, обработки поступающей от руки информации. При этом каждый чувствительный нейрон отвечает за строго отведенную область тела: только за кончик пальца или участок кожи плеча. Свет в сетчатке глаза с помощью фотонов активирует определенные клетки, которые передают информацию дальше по зрительному нерву в головной мозг. Уже в зрительной (затылочной) коре головного мозга из этого потока импульсов формируется образ, человек осознает, что за предмет, пейзаж, лицо он видит перед собой. Поэтому, когда в головном мозге появляются очаги с поврежденным миелином, нарушается скорость и синхронность передачи нервных импульсов по многочисленным путям головного мозга. Это приводит к выпадению зон чувствительности на теле, соответствующих зонам ответственности конкретных нейронов. Если очаг находится в зрительном нерве или зрительной коре, то нарушается зрение, цветовое восприятие, причем зачастую не сплошь, а в определенных зонах поля зрения.
Рассеянный склероз характеризуется очаговым поражением
Думаю не раз, если вы кому-либо говорили, что болеете рассеянным склерозом, то ваш собеседник отвечал, что у него тоже склероз — память никчемная. В нынешнее время сложно сказать откуда пошёл такой «склероз». Обычно, когда у пожилого человека нарушается память, скорость мышления, то говорят: «у этого старика склероз». Однако в медицинской терминологии склероз имеет достаточно четкое понятие «затвердения, очага», не имеющего никакого отношения к обывательскому склерозу. Например, атеросклероз: наличие бляшек, затвердений «склероза» в стенке сосуда «атеро». Нарушение сократимости сердца, когда оно не такое эластичное и сократимое, как раньше: «кардиосклероз». Термин рассеянный склероз означает наличие рассеянных очагов. При этом иногда в переводных статьях мы можем прочитать термин «множественный склероз» - это дословный, но по смыслу не точный перевод multiple sclerosis. Так как в слове рассеянный скрыт очень важный смысл: очаги (или демиелинизирующие бляшки) возникают в различных участках головного и спинного мозга — рассеянность в пространстве и появляются не одновременно, все разом, а постепенно через неравные промежутки времени — рассеянность во времени. Сочетание рассеянности появления очагов (бляшек) демиелинизации в пространстве и во времени обязательно для постановки диагноза рассеянного склероза, нет этой рассеянности — диагноз РС маловероятен.

Что же такое очаг: это термин мофрологический, т.е. взяв головной мозг, страдающего рассеянным склерозом пациента, мы в буквальном смысле увидим, «прощупаем» эти очаги. Очаг демиелинизации или демиелинизирующая бляшка может быть активной, а может быть неактивной, старой. Активная бляшка, обычно только-только появившийся очаг, в котором располагается множество воспалительных клеток: лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов. Эти клетки попадают в бляшку из сосуда (капилляра). А старая неактивная бляшка состоит из астроцитов и микроглии и напоминает по своей структуре рубец, четко отграниченный от остальной нервной ткани.

В то же время с развитием новых методов визуализации центральной нервной системы, в первую очередь МРТ, мы можем увидеть эти очаги «вживую», отследить их развитие. Очаги бывают нескольких видов: неактивные, активные и «черные дыры» (black holes). Очаг в общем смысле — это небольшое пятно белого цвета на МРТ в режиме Т2. Режим Т2 — когда головной мозг темно-серого цвета. Важно расположение таких очагов: для рассеянного склероза более характерно расположение в центральной зоне серого цвета по верхней границе ярко-белого цвета в центре головного мозга. Белый в центре в виде рога — это желудочек, а белого цвета он потому, что заполнен жидкостью (ликвором), которая на Т2-режиме белая. Центральная зона сплошного темно-серого цвета — это скопление миелиновых волокон, называемое мозолистым телом. Кроме режима T2 есть еще один режим — FLAIR, на котором очаги видны более четко. FLAIR — когда головном мозг серого цвета, причем кора головного мозга светло-серая, белое вещество потемнее, но не такое темное, как на Т2-режиме.

Увидев очаги в режимах T2 или FLAIR рентгенолог вводит пациенту контрастное вещество, содержащее элемент гадолиний. «Свежий», только появившийся очаг на Т2 зачастую неотличим от старого, неактивного. Особенность нового очага в том, что в нем происходит воспаление. Поэтому было придуман метод выявления этого воспаления. Гадолиний проникает из кровяного русла только в очаг воспаления, изменяя изображение головного мозга в еще одном режиме МРТ — Т1. В этом случае на Т1-изображении (режим T1+Сontrast или T1+C или CUBE T1+C), появляется яркий очаг белого цвета. Т1-режим — когда головной мозг светлый, светло-светло серый, кора головного мозга немного темнее, белое вещество светлее.

В режиме Т1 обычные очаги, видимые на Т2 и FLAIR-изображениях, не наблюдаются. Но, если внимательно присмотреться, то можно увидеть, что часть очагов, видимых на T2 или FLAIR на том же уровне среза в T1 видны в виде темного пятна (напомню, что в Т1-режиме белое вещество светло-светло серое). Это и называется «black hole», а означает, что данный очаг старый, что ему уже несколько лет, и что в этом месте пострадал не только миелин (оболочка нейрона), но и сам аксон (отросток нейрона), что имеет место в процессе нейродегенерации, к описанию которого мы и приступаем в следующем разделе.
Рассеянный склероз характеризуется нейродегенеративным процессом
Сложный для восприятия термин «нейродегенеративный» означает: «нейро» - нервная система, «денеративный» - разрушающийся. Поэтому наличие нейродегенеративного процесса указывает именно на повреждение нервных клеток. Демиелинизация — это процесс распада миелина (оболочки аксона, нерва), а нейродегенерация — это наличие повреждения уже аксона, отростка нервной клетки и самой нервной клетки. К сожалению, рассеянный склероз не только демиелинизирующий процесс, хотя демиелинизация является ведущим компонентом развития этого заболевания, но и нейродегенеративный процесс. Мы знаем про три основных типа течения рассеянного склероза:
  • ремитирующий, охватывающий до 80% пациентов;
  • первично-прогрессирующий — 10% больных РС;
  • вторично-прогрессирющий — тип течение, возникающий через
    несколько лет или десятилетий, или не возникающий совсем
    у пациентов с ремитирующим типом течения рассеянного склероза.
Из этих трех типов у ремитирующего преобладает процесс демиелинизации, тогда как нейродегенерация выражена в существенно меньшей степени, особенно на фоне правильно подобранного лечения. У первично-прогрессирующего основной процесс нейродегенеративный: на МРТ обычно мы видим немного очагов, активные очаги на МРТ визуализируются редко, но в то же время течение заболевания неуклонно прогрессирует без явных обострений и ремиссий. Сходная клиническая картина наблюдается у пациентов со вторично-прогрессирующим течением: опять нет обострений. Этот тип течение развивается через многие годы, а иногда и десятилетия вслед за ремитирующим типом течения. На МРТ видно много старых очагов (в отличии от первично-прогресирующего типа), а активных практически нет. Тогда как нарушения движения, ходьбы, координации, зрения, чувствительности неуклонно нарастают. Поэтому при этом типе течения начинает преобладать процесс повреждения нервных отростков и самих нейронов, а активное воспаление, воздействующее прежде всего на миелин, сходит на нет. Именно необратимое повреждение нейронов и их отростков лежит в основе «накопления» неврологических нарушений, инвалидизации. Действительно, если в начале болезни обострения проходят зачастую бесследно, человек полностью восстанавливает все свои функции, то с течением времени каждое обострение оставляет свой след на благополучии пациента: у него сохраняются те или иные нарушения (зона онемения, слабость конечности, снижение зрения на один глаз и т.д.). Такое «накопление» нарушений, инвалидизацию можно существенно замедлить, а то и практически остановить на годы только с помощью правильно подобранного лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.
Укажите контактные данные
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Записаться на консультацию
Заполните форму — с вами свяжется медицинский координатор, ответит на любые вопросы и запишет на первичный приём
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона Выберите специалиста
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
check
Ваша заявка принята!
В ближайшее время с вами свяжется
медицинский координатор
Следите за нашими
новостями в соц. сетях
check
Ваша отзыв принят!
Следите за нашими
новостями в соц. сетях