Методы лечения ремиттирующего рассеянного склероза

Рассеянный склероз является хроническим заболеванием, т.е. это заболевание развивается в течение всей жизни пациента и имеет определенные стадии и тип течения.

К типам течения относят, во-первых, ремиттирующий тип (наиболее распространенный). При данном типе течения возникают обострения длительностью от нескольких дней до месяца. Они могут проявиться снижением зрения, двоением, слабостью конечностей, координаторными нарушениями, снижением чувствительности на конечностях, туловище или лице, нарушениями мочеиспускания. Обострения сменяются периодами ремиссии, которые могут продолжаться от месяца до нескольких лет. Таким образом, терапия ремиттирующего рассеянного склероза состоит из двух основных компонентов: лечение обострений с целью купирования (облегчения) возникших нарушений и максимальное удлинение периода ремиссии.

Во-вторых, лечение прогрессирующих типов рассеянного склероза (ВПРС и ППРС), когда нет обострений, а упомянутые выше нарушения неуклонное нарастают, заключается в первую очередь в замедлении такого прогрессирования. Также при первично- и вторично-прогрессирующем типе течения большую роль играют методы нейрореабилитации.

Остановимся более подробно на медикаментозных методах лечения ремиттирующего рассеянного склероза.

Итак, обострения. Если у пациента возникает обострение, то подтвердить его обязательно должен специалист по рассеянному склерозу. Как специалисты определяют у пациента наличие обострения? Как правило, пациент обращается к врачу с определенными жалобами: стало плохо двигаться рука или нога, появилось онемение или покалывание в ноге и пр. Врач проводит неврологический осмотр: берет молоточек, иголочку, укладывает пациента на кушетку. Во время осмотра врач обращает внимание на движение глаз, двигаются ли они синхронно или нет, на симметричность лица, какие задействованы мышцы языка, мимическая мускулатуру. Далее, врач проверят состояние конечностей (рук и ног), проверяет их чувствительность и чувствительность туловища. Кроме того, специалист проверят координацию, обращает внимание на координаторные нарушения, смотрит, как вы выполняете самое простое неврологическое упражнение: достать пальцем до кончика носа. По завершении осмотра, врач объективно подтверждает наличие нарушений, оценивает их тяжесть по специальным шкалам и далее, при необходимости, направляет вас на МРТ с контрастом. Обычно при наличии обострений появляются очаги, накапливающие контрастное вещество, что указывает на наличие активного воспаления в них. Однако следует помнить, что обострение необязательно сопровождается появлением контраст-позитивных очагов на МРТ, поэтому мы говорим, что установление наличия или отсутствия обострения в первую очередь определяется неврологом, специалистом по РС. Но бывает и обратная ситуация, когда появляются контраст-позитивные очаги без клинических проявлений, без обострений. В этом случае мы говорим, что у вас присутствует активность на МРТ.

Итак, Вам провели обследование и поставили стадию обострения при ремитирующем течении рассеянного склероза. Что делать дальше? Дальше необходимо это обострение вылечить, применить методы терапии, которые позволят купировать или подвергнуть обратному развитию те симптомы, которые у вас вновь появились. К примеру, появилась слабость в руке, то задача врача провести лечение таким образом, чтобы по возможности сила в руке восстановилась, появилось онемение в конечности или на туловище, применить методы лечения, чтобы чувствительность восстановилась полностью или практически полностью. Как правило лечение обострений осуществляется метилпреднизолоном, который вводится капельно по 1000 мг. Это основной метод лечения обострений.

Закономерно возникает вопрос: «Сколько таких капельниц нужно делать?» Самая классическая схема такого лечения – это введение пяти инфузий по 1000 мu пять дней подряд, пропускать дни совершенно нежелательно. Вводится метилпреднизолон в первой половине дня до 12 часов, т.к. он может вызывать некоторое возбуждение и раздражительность в течение дня и нарушать сон. Если препарат вводится до 12 часов дня, то обычно такие нарушения не возникают. Иногда врач вводит гормоны три раза, а иногда более пяти – семь, восемь, до десяти раз.

Еще одним методам лечения обострений РС является метод плазмафереза. Это метод совершенно равноценен проведению курса метилпреднизолона. Это своего рода чистка крови, когда часть крови у Вас забирается, прогоняется через специальный аппарат, в котором отделяются форменные элементы крови – эритроциты, тромбоциты и другие клетки. После прохождения через аппарат кровь вводится Вам обратно через другую вену. В аппарате остается плазма, в которой остаются определенные активные вещества, стимулирующие развитие обострений. Таких циклов необходимо провести от трех до семи, после чего достигается купирование обострений. Т.е, плазмаферез равноценная замена гормонотерапии, но врачи его применяют значительно реже по нескольким причинам. Это все же инвазивная процедура, которая предусматривает определенные технические сложности, пациент должен лежать, т.к. используется специальный аппарат, данный вид терапии проводит обязательно врач – реаниматолог. Кроме того, это достаточно дорогостоящая процедура, по сравнению с гормональной терапией. Третий метод лечения обострений – это введение иммуноглобулинов, препарат называется иммуноглобулин человека нормальный». По торговым наименованиям – это препараты «Октагам», «Гамунекс», есть отечественный препарат «Габриглобин» и др. Эти препараты капаются внутривенно в дозе 2 грамма на килограмм массы тела: в среднем, если человек весит около 60 кг, а во флаконе 5 граммов иммуноглобулина, то необходимо будет ввести 24 флакона препарата, по четыре-пять флаконов в день в течение пяти-шести дней. Так выглядит схема терапии иммуноглобулинами. Основная проблема такого метода – его дороговизна. Стоимость одного флакона иммуноглобулина доходит до 20 000 рублей и такой метод врачи применяют очень редко. По силе он не лучше, чем введение метилпреднизолонам, а по стоимости и по длительности введения (вводится ежедневно по несколько часов), уступает гормонам.

Что делать дальше, после того как провели курс метилпреднизолона капельно? Специалисты нашей клиники по лечению рассеянного склероза не сторонники дальнейшего назначения этого препарат в таблетках, хотя некоторые врачи советуют еще в течение месяца принимать данный препарат в виде таблеток.

Итак, перейдем теперь ко второму компоненту терапии ремиттирующего рассеянного склероза, направленному на максимальное удлинение периода ремиссии. Здесь основную роль играют так называемы препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). В настоящее время наименований ПИТРС достаточно большой, поэтому и специалисты и пациенты имеют возможности для выбора препарата, с одной стороны наиболее эффективного, с другой стороны, чтобы его прием не сопровождался выраженными побочными эффектами, и человек с рассеянным склерозом оставался привержен терапии. Поэтому назначение препарата, изменяющего течение рассеянного склероза, предусматривает обсуждение и принятие решения совместно врачом и пациентом. Врач рассказывает вам, какие на сегодня существуют препараты, какие вам показаны, какие у них побочных эффекты, каков способ их введения, какова эффективность и совместно с вами приходит к решению, какой препарат вам назначить. В этом случае наши специалисты всегда учитывают пожелания пациентов. К примеру, кто-то не может делать подкожные инъекции, кто-то не хочет принимать таблетки, кому-то больше нравятся инфузии. Важный момент, учитывающийся нами, это планирование беременности. Если женщина планирует беременность или уже беременна, то врач, безусловно, должен ее проконсультировать и учесть этот фактор при назначении ПИТРС.

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза условно разделяют на препараты первой и второй линии. С препаратов первой линии мы обычно начинаем лечение пациентов с впервые установленным диагнозом рассеянного склероза и ранее, не получавшим ПИТРС. На препараты второй линии мы обычно переводим пациента в случае неэффективности препаратов первой линии или каких – либо препаратов второй линии. Возможен ли переход с препаратов первой линии на препараты первой линии? Да, возможен, но это делается не часто. Все – таки, если препараты первой линии не подходят, то врач переводит пациента на препараты второй линии.

К препаратам первой линии относятся копаксон, который выпускается в двух формах 20 и 40 миллиграмм, бетаферон, ребиф, плегриди, абаджио, текфидера. Сущетвуют еще два препарата, которые мы можем отнести и к первой и к второй линиям, т.е. мы можем с них начать лечение и можем на них перевести в случае неэффективности другого ПИТРС. К таким препаратам относятся окревус и мавенклад. Чаще их назначают людям с высокоактивным рассеянным склерозом, с частыми обострениями и несколькими очагами, накапливающими контраст. Окревус относится к препаратам для проведения так называемой анти-Б-клеточной терапии, водится капельно, один раз в шесть месяцев. Мавенклад – таблетированный препарат, принимается двумя короткими курсами: на первой и пятой неделях первого и второго года. Доза рассчитывается на массу тела человека. После курса второго курса проводится только наблюдение у врача в течение нескольких лет, прием лекарственных средств не требуется.

Таким образом, мы имеем целый набор лекарственных средств: подкожные инъекции копаксон, ребиф, бетаферон, плегриди, таблетированные препараты текфидера (1 т. х 2 раза в день), абаджио (1 т. х 1 раз в день), капельницы окревус (1 раз в 6 мес.) и таблетированный препарат мавенклад, относящийся к средствам иммунной реконституции (перезагрузки иммунитета) принимается двумя короткими курсами.

Непосредственное решение о том, какой препарат вам назначить или на какой перевести в случае, если вы уже принимаете ПИТРС, но он не эффективен, осуществляет специалист по рассеянному склерозу. Естественно, что врач всегда обсуждает назначение препарата с пациентом. Специалист должен объяснить пациенту, какие бывают побочные эффекты от того или иного препарата, какие ожидаются эффекты от лечения, какая вероятность того, что применяя именно этот препарат у вас не будет обострений или частота их существенно снизиться. Это достаточно серьезный разговор, который может длиться минут 30, пока врач с пациентом не разберет все по полочкам. Кроме того, у всех препаратов есть побочные эффекты. Например, у интерферонов – это гриппоподобный синдром, изменение печени, у текфидеры реакция со стороны желудочно-кишечного тракта, окревус и мавенклад снижают определенные лимфоциты и пр.

Может сложиться ситуация, что врач назначит препарат, и он окажется не эффективным, у Вас продолжаются обострения. В этом случае специалист должен заменить лекарство и рассмотреть в качестве замены один из препаратов второй линии: окревус, мавенклад, лемтраду, гилению и тизабри.

Еще один метод лечения рассеянного склероза – это метод лечения стволовыми клетками, ТСК – трансплантация стволовых клеток. Собственно стволовые клетки терапевтического эффекта не несут, но они восполняют потерю лейкоцитов, которая будет возникать при предварительном введении очень серьезных химиопрепаратов. Первоначально проводится химиотерапия, которая убивает все иммунные клетки в вашем организме, иммунитет как бы обнуляется. А затем вам вводятся стволовые клетки, которые перед этим были забраны у вас и выращены отдельно в пробирке. Эти стволовые клетки заполняют те места, где находились погибшие иммунные клетки, и постепенно иммунитет восстанавливается тем самым происходит подавление рассеянного склероза. Данный метод лечения относится к устаревающим методам терапии, это своего рода терапия иммунной реконституции, но с выраженными побочными эффектами. Сейчас же у нас имеются современные препараты мавенклад и лемтрада, которые перезагружают иммунитет лучше, чем ТСК и с многократно меньшими побочными эффектами. Кроме того, метод ТСК работает не всю жизнь, а только несколько лет: через какое-то время активизация рассеянного склероза произойдет, а врач уже будет ограничен в назначении ПИТРС, потому что после ТСК редко, когда какой ПИТРС можно назначить, и будет ли он эффективен – это большой вопрос. Поэтому, ТСК мы оставляем как препарат четвертой линии, когда ничего больше не работает, но врачи стараются до этого не доводить и подобрать такой препарат, который будет у Вас работать.

В Московском центре рассеянного склероза мы проводим как лечение обострений, так и подбор препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза.

Главный врач Московского центра рассеянного склероза Петров С.В.