Какой ПИТРС лучше?

Простой вопрос, но ответ не так прост. В других статья мы описывали различные препараты для лечения рассеянного склероза, здесь мы более детально рассмотрим эффективность препаратов. Цель назначения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, заключается в уменьшении частоты, а лучше в полном предотвращении обострений, подавлении «активности» на МРТ – на фоне терапии не должно появляться новых очагов и очагов, накапливающих контраст.

Поэтому все ПИТРС отличаются по трем параметрам: способом введения (подкожные инъекции, внутривенные инфузии, таблетки), частотой приема (ежедневно, через день, раз в несколько месяцев и т.д.) и эффективностью (вероятностью того, что у вас не будет обострений и новых очагов на МРТ). Кроме того, у каждого препарата имеются побочные эффекты, которые также существенно влияют на выбор препарата.

ПИТРС можно применять в качестве первой, второй, третьей линий. То есть, например окревус мы можем применить в качестве препарат второй линии, когда человек уже принимал другой ПИТРС, оказавшийся не эффективным. Но при определенных проявлениях заболевания окревус мы можем применить и в качестве препарата первой линии у человека, ранее не принимавшего никаких ПИТРС.

Препараты, изменяющие течение РС также можно разделить по эффективности: слабоэффективные, со средней эффективностью, и высокоэффективные. Например, интерфероны, копаксон, абаджио относятся к препаратом со слабой или умеренной эффективностью, гилениа и текфидера обладают средней эффективностью, а окревус, тизабри, мавенклад, леммтрада – препараты с высокой эффективностью.

Если раньше, более 10 лет назад препараты достаточно четко делились на те, с которых следует начинать (т.е. использовать в качестве препаратов первой линии) и те, на которые следует переводить (т.е. использовать в качестве препаратов второй линии), то в настоящее время с выходом новых лекарств, накоплением опыта их применения такой четкой границы нет, на первый план выходят индивидуальные особенности пациента с РС: его возраст, пол, длительность и активность заболевания, преимущественные зоны поражения ЦНС.

К лекарственным средствам, которые назначаются только в качестве первой линии относят: интерфероны (ребиф, бетаферон, авонекс, плегриди) и копаксон. Препараты, применяемые в основном в качестве второй линии — тизабри и гилениа. Мы видим, что ПИТРС «первой линии» разработаны и внедрены в практику в 90-х года, «второй линии» — в начале нулевых. Действительно, если сравнивать именно эти препараты, то у первой линии меньше побочных эффектов, у второй – больше, поэтому и логично было начинать именно с лекарств, относящихся к первой линии, и в случае их неэффективности переводить пациентов на препараты «второй линии». Но сейчас в арсенал ПИТРС добавился целый набор новый лекарств: препараты иммунной реконституции – мавенклад и лемтрада, анти-Б-клеточной терапии – окревус и кисимпта, антисфингозиновые препараты – кайендра и озанимод, другие средства – текфидера и абаджио. А в клинических исследованиях активно изучаются новые молекулы. Новые препараты хорошо переносятся, удобны в применении, в целом люди, их получающие, отмечают существенно более высокий уровень качества жизни. Кроме того, был выделен активный рассеянный склероз, когда обострения и/или новые контраст-позитивные очаги возникают с частотой более 1 раза в год, при котором иммуномодуляторы далеко не всегда работают.

В следствие указанных причин, все чаще применяется деление препаратов по эффективности на слабо- средне- и высокоэффективные. А специалисты по рассеянному склерозу все чаще назначают препараты с высокой эффективностью в качестве первой линии. И действительно, в 2019 году в очень значимом журнале JAMA Neurology (журналы JAMA публикуют данные исследований, независимые от спонсорской поддержки фармкомпаний) выпущена статья ведущих специалистов по рассеянному склерозу Великобритании:

В этой статье проанализированы 592 человека с РС, из которых 104 в качестве первой линии назначались высокоэффективные препараты – лемтрада и тизабри, и 488 – препараты с умеренной эффективностью (интерфероны, копаксон, текфидера, абаджио). Высокоэффективные препараты назначались сразу у пациентов с частотой обострений 1,7 раз в год, умеренно эффективные – 0,7 раз в год (т.е. около 1 обострения за 2 года). Наблюдение длилось 5 лет.

Получены следующие результаты:

• более 10% пациентов, получавших препараты с умеренной эффективностью, были переведены на высокоэффективные из-за продолжающихся обострений.
• Снижение частоты обострений в группах по истечении 5 лет наблюдений оказалась следующей: у людей, получавших высокоэффективные препараты частота обострений снизилась до нуля (с 1,7 до лечения), а у второй группы – снизилась до 0,16 (с 0,7 до лечения).
• Накопление инвалидизации составило 0,3 балла у людей на высокоэффективных препаратах и 1,2 балла у пациентов, получавших умеренно эффективные препараты.

Таким образом, у людей, получавших высокоэффективные препараты отсутствовали обострения и не нарастали неврологические нарушения на 5-летнем промежутке времени наблюдения. Авторы пришли к выводу, что стратегия назначения сначала слабоэффективных препаратов, а с течением временем более эффективных может привести к отдаленным негативным последствиям для людей с РС.

Следует отметить, что оппоненты назначения высокоэффективных ПИТРС в качестве препаратов первой линии исходят из мнения, что высокоэффективные ПИТРС имеют больше побочных эффектов. И действительно, препарат лемтрада в половине случаев вызывает аутоиммунное поражение щитовидной железы, а тизабри требует тщательного мониторинга для избежания развития прогрессирующе мультифокальной лейкодистрофии (ПМЛ). Однако помимо тизабри и лемтрады, в настоящее время в РФ имеются препараты окревус и мавенклад, побочные эффекты которых минимальны, и они существенно лучше переносятся по сравнению с теми же интерферонами и текфидерой. Поэтому, наши специалисты по рассеянному склерозу, как и английские коллеги, имеющие большой практический опыт применения различных ПИТРС, стараются назначить высокоэффективные ПИТРС в качестве первой линии у людей с активным рассеянным склерозом.