Первично-прогрессирующий тип рассеянного склероза

Первый вопрос, сколько пациентов страдает этим типом течения? Не так много: 10-15% от общего количества больных РС.

В каком возрасте обычно начинается? Если ремитирующий тип чаще всего начинается в возрасте 30 лет, то ППРС поражает людей обычно в возрасте 40 лет. Кроме того, мужчины и женщины болеют первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в равной степени, в отличие от ремитирующего, где чаще болеют женщины.

Есть ли генетическая предрасположенность? Сразу скажем, что нет. Четкой, доказанной генетической предрасположенности нет. У пациентов с ППРС, также как и у всех других пациентов с РС, существует генетически обусловленный фактор риска — наличие гаплотипа HLA-DR2 (HLA-DRB1*1501 на хромосоме 6). Ученые проверили большое множество различных гаплотипов (напомню, что гаплотипом называется сочетание генов, передающееся неизменным от родителей детям), но не подтвердили связь между каким-либо сочетанием генов и возникновением ППРС, а также не смогли найти генетических факторов, определяющих скорость нарастания заболевания. Также напомню, что генетический фактор риска и генетическое заболевание суть разные вещи: генетический фактор риска — это доказанное на большом количестве пациентов сочетание нормальных генов (гаплотип), наличие которого увеличивает риск развития РС. Поэтому наличие определенного гаплотипа необходимо, но не достаточно для развития РС — нужно сочетание еще множества других факторов риска. Генетическое заболевание — это наличие неправильного, аномального, поврежденного или, выражаясь научно, мутировавшего гена, который и ответственен за развитие генетического заболевания. Поэтому наличие мутации необходимо и достаточно для развития генетического заболевания. Мы постарались упрощенно ответить на постоянный вопрос пациентов: «рассеянный склероз передается по наследству? Это генетическое заболевание?».

Основными признаками первично-прогрессирующего рассеянного склероза являются отсутствие обострений и неуклонное нарастание симптомов. Однако нарастание это может быть достаточно медленным, т.к. около четверти пациентов после 25 лет заболевания продолжают передвигаться самостоятельно, без поддержки. Также четверть пациентов нуждаются в поддержке (одностороннем упоре) уже через 7 лет после начала заболевания. Это данные по пациентам, не получавшим никакого лечения.

Однако, если на уровне факторов риска не обнаружено каких-либо особенностей ППРС по сравнению с ремиттирующим течением РС, то исследования патологических изменений в веществе центральной нервной системы и соответствующие этим патологическим изменениям картина на магнитно-резонансных томограммах, позволили подтвердить существенное различие между ППРС и ремитирующим рассеянным склерозом, если так можно выразиться, обосновать давно известные особенности клинической картины заболевания (см. рис.).

Что же происходит в центральной нервной системе при ППРС?

В головном мозге пациентов с ППРС существенно меньше очагов демиелинизации (бляшек) по сравнению с больными другими типами течения РС. Действительно, появление новой бляшки указывает на активный процесс воспаления, затрагивающий в первую очередь миелин (оболочку нервного волокна — отростка нейрона, аксона). Это характерно для ремиттирующего РС, а при ППРС повреждение не локализовано, «менее очаговое», более распространенное, диффузное, активные бляшки возникают редко (или не возникают совсем). Повреждение аксонов (отростков нервных клеток) и не очаговый процесс демиелинизации распространяется как в коре головного мозга, так и в белом веществе, а также в спинном мозге. Кроме того, страдает гемато-энцефалический барьер: он становится проницаемым во всех отделах головного мозга у пациентов с ППРС, тогда как при ремитирующем проницаемость возникает в основном в очагах. Если мы посмотрим иммунологические маркеры воспаления, то при ППРС их концентрация существенно ниже, чем у пациентов с ремитирующим РС. Что говорит о менее воспалительном характере изменений в центральной нервной системе.

Данные МРТ у пациентов с ППРС подтверждают выше указанные особенности. Во-первых, редко выявляются активные, накапливающие контрастное вещество очаги демиелинизации (что типично при ремиттирующем РС). Мозг кажется существенно не поврежденным, очагов мало, однако применение определенных режимов изображения (DWI) позволяет выявить выраженные изменения в сером веществе на первый взгляд нормально выглядящего головного мозга. Более того, степень изменений в режиме DWI соответствует выраженности двигательных нарушений, которые появятся у человека только через два года после обследования.

Во-вторых, у пациентов с ППРС намного раньше, практически с первого года заболевания отмечаются признаки атрофии (уменьшения в объеме) серого и белого вещества головного и спинного мозга.

В-третьих, при еще одном виде МР-исследовании — МР-спектроскопии определяются изменения, характерные для увеличения количества астроцитов. Астроциты — это клетки головного и спинного мозга, оказывающие поддерживающее, питающее действие на нейроны (от нейронов отходят аксоны, одетые миелиновой оболочкой). Так вот, при распаде нейронов, астроциты начинают количественно увеличиваться, что обозначается термином астроцитоз.

В-четвертых, для ППРС очень характерно опять же диффузное, распространенное повреждение спинного мозга. Не очаговое, как при ремиттирующем РС или как при нейрооптикомиелите, а именно диффузное. Более того, степень атрофии спинного мозга имеет сильную корреляционную связь между выраженностью нарушений (количеством баллов по шкале EDSS, степенью инвалидизации) у человека. И если атрофия головного мозга в той или иной степени имеет место быть при ремиттирующем типе течения, то настолько выраженная атрофия спинного мозга характерна исключительно для ППРС.

Таким образом, при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза, в отличие от ремиттирующего, повреждение центральной нервной системы носит диффузный, распространенный характер, основное повреждение затрагивает в первую очередь аксоны — отростки нервных клеток (процесс нейродегенерации), а не их оболочки — миелин (процесс демиелинизации), что приводит к атрофии головного и спинного мозга и постоянному накоплению нарушений (симптомов) работы нервной системы — накоплению инвалидизации.

Какие проявления у ППРС?

Перед описанием проявлений, симптомов, нужно указать, что при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза обострений не бывает. С самого начала симптомы не улучшаются, не проходят, нарушения постепенно нарастают. Могут быть небольшие колебания их выраженности, но ни о какой ремиссии речи не идет.

Основным проявлением ППРС становится нижний спастический парапарез. Разберём этот термин по словам. «Нижний» означает нижние конечности, т.е. изменения возникают в основном в ногах. «Парез» — слабость конечности, «пара» — либо верхних, либо нижних конечностей одновременно, поэтому «нижний парапарез» означает слабость нижних конечностей. «Спастический» — в ногах возникает помимо слабости, увеличение тонуса. Мышцы становятся напряженными, и движения в ногах становятся ограниченными не только из-за слабости, но и из-за необходимости преодолевать высокий мышечный тонус, мешающий выполнению произвольных движений. Однако спастика — это не только повышение мышечного тонуса. К спастике относят и болевые мышечные спазмы, которые иногда бывают более выраженными, чем собственно повышение тонуса. К отдельному симптому ППРС относят нарастание слабости в процессе движения: чем дальше пациент идет, тем больше он устает. Т.е. слабость начинает нарастать в процесс движения. Такое утомление имеет собственный механизм развития и связано не только с наличием нижнего парапареза. К частым проявлением ППРС относят нарушения мочеиспускания: обычно сильные позывы к мочеиспусканию, а также позывы в ночные часы.

Таким образом, основными проявлениями ППРС становятся слабость нижних конечностей и их спастика (повышение тонуса и болевые спазмы), нарастающая утомляемость во время движения (ходьбы) и учащенное мочеиспускание (императивные позывы). Эти симптомы присутствуют у 80% пациентов.

У 15% пациентов выявляется нарушение координации, так называемый атактический синдром. При его возникновении, пациент испытывает трудности в выполнении целенаправленных движений из-за их рассогласованности. Движения становятся избыточными, не точными, человек промахивается мимо предмета, который хочет взять. Кроме того, могут возникать нарушения устойчивости, когда пациенту сложно удерживать равновесие в положении стоя, его начинает качать в стороны, иногда возникает своеобразное дрожание ног и туловища.

Как ставится диагноз ППРС?

Диагностика ППРС должна основываться, как и при любом другом типе течения на совокупности данных. Основным, обязательным признаком именно прогрессирующего и именно первичного типа течения становится наличие нарастания неврологических нарушений в течение года и более. К этому основному признаку нужно добавить любых два из нижеследующих:

• наличие девяти и более очагов на МРТ-головного мозга или наличие 4 и более очагов на МРТ-головного мозга и изменений зрительных вызванных потенциалов
• наличие двух и более очагов в спинном мозге
• олигоклональный тип синтеза IgG в спинномозговой жидкости (ликворе)

Спинномозговую жидкость мы получаем во время люмбальной пукнции. В настоящее время это обязательная процедура при подозрении на рассеянный склероз, а особенно на первично-прогрессирующий тип его течения.

Кроме того, перед постановкой ППРС нам необходимо провести широкое обследование для исключения целого ряда заболеваний, клинически схожих с этим типом течения рассеянного склероза. К ним относят опухоль спинного мозга, наследственные заболевания, метаболические нарушения, воспаление центральной нервной системы (саркоидоз, васкулит), нейроинфекции, сосудистое поражение ЦНС, дегенеративные заболевания. Поэтоум настройтесь на то, что у вас возьмут много анализов крови, да ещё и пропунктируют.

Какой прогноз у пациента с ППРС?

Прогноз строится на скорости прогрессирования: чем раньше пациент достигнет уровня инвалидизации по шкале EDSS 3 балла, тем скорее он достигнет уровня 6 баллов (ходьба с палочкой), а чем быстрее возникнет степень инвалидизации 6 баллов, тем быстрее пациент окажется в инвалидном кресле. Основная масса пациентов достигает уровня 6 баллов через 10-20 лет после начала заболевания. Однако, это данные без лечения. Если же мы применим терапию, доказавшую в клинических испытаниях свою эффективность у пациентов с первично-прогрессирующим типом течения рассеянного склероза, то все указанные прогностические сроки увеличиваются на треть. Более подробно об этом в разделе, посвященном анти-Б-клеточной терапии и более точно в статье по зарегистрированному для лечения ППРС препарату окрелизумабу.