icon
г. Москва,
Скарятинский переулок, д. 7
icon
Часы приема
Пн-Пт, c 9:00 до 19:00
close
Ремиттирующий тип рассеянного склероза

Ремиттирующий тип течения рассеянного склероза наиболее распространенный и именного для лечения этого типа разработано наибольшее число лекарственных средств. Ремиттирующее по-русски — перемежающееся течение, т.е. заболевание имеет определенные фазы, течет волноообразно. Действительно, при ремиттирующем типе могут возникать относительно кратковременные (обычно не более месяца) эпизоды обострений, когда вы начинаете ощущать новые нарушения. После обострения наступает более длительный период ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет, когда вы чувствуете себя хорошо.

Отдельно остановимся на начале заболевания — дебюте. Обычно начало заболевания наступает в 20-30-летнем возрасте, преобладают женщины. Когда мы читаем или пишем про рассеянный склероз, то чаще всего имеется в виду именно ремиттирующий РС. Поэтому глава по механизму его развития в основном относится именно к нему. Как мы уже писали, начало клинического заболевания обозначается термином «дебют». Когда случаются первые нарушения, то мы говорим о клинически-изолированном синдроме (КИС), который может быть дебютом заболевания, а может остаться синдромом на всю жизнь и больше не беспокоить человека. Когда вы приходите впервые к врачу с впервые возникшими нарушениями, и врач устанавливает диагноз КИС, то он пока не может сказать к чему этот КИС относится. Ответить на вопрос дебют это или нет можно только двумя способами: дождаться следующего обострения и ретроспективно подтвердить, что КИС был именно дебютом. Второй путь не дожидаться следующего обострения, а провести дополнительное обследование: повтор МРТ, люмбальную пункцию, вызыванные потенциалы. Совокупность полученных данных позволяет с большой долей вероятности определить КИС именно как дебют, выставить диагноз рассеянного склероза и, самое главное, начать лечение. Цель лечения урядить частоту обострений (в идеале, чтобы их не было совсем), а если они происходят — уменьшить их выраженность. Чем меньше будет обострений, тем меньше накапливается инвалидизация — остаточные необратимые нарушения функций движения, координации, зрения, чувствительности.

Обострение

При обострении появляются новые нарушения, которых в состоянии ремиссии вы не чувствовали. Например, снизилось зрение на один глаз, как будто пелена перед глазом. Может появиться слабость руки или ноги, может онеметь конечность или часть туловища. Также обострение проявляется нарушениями координации: возникает головокружение с ощущением вращения предметов или собственного тела в какую-либо сторону или появляется неустойчивость при ходьбе — шатание, мотание в стороны или рука становится неловкой — сложно целенаправленно выполнить действие. Если нечто подобное возникло и продолжается более суток, то это, скорее всего обострение и надо идти к врачу. Если у вас кратковременно, на несколько минут возникают какие-либо симптомы (дискомфорт в голове, пошатывание), то это, скорее некое колебание самочувствие, но вряд ли обострение. Тем не менее, если вы подозреваете обострение, если вы неуверенны, что изменения в вашем самочувствии пройдут, вас насторожили, то нельзя откладывать посещение к врачу. Это очень важно, т.к. чем раньше мы начнем лечение обострения, тем больше вероятность полного восстановления нарушенных функций вашего организма. Часто потребуется выполнить МРТ-головного мозга и одного или нескольких отделов спинного мозга с контрастом. С помощью этого метода врач постарается выявить активные очаги. С одной стороны данное обследование нужно для подтверждения обострения, с другой — для оценки эффективности получаемой вами терапии рассеянного склероза (ПИТРС).

Что происходит в центральной нервной системе при обострении?

Во время обострения при ремиттирующем типе течения рассеянного склероза в центральной нервной системе появляются новые очаги (или один очаг) демиелинизации. Такие очаги активные, т.е. на МРТ после введения контрастного вещества они видны в виде ярких пятен. Активность обусловлена наличием ограниченной таким очагом зоны воспаления аутоиммунной, не инфекционной природы. Далее постараемся объяснить механизм возникновения аутоиммунного воспаления.

Весь головной и спинной мозг пронизан сосудами. Сосуды многократно ветвятся от крупных сонных и позвоночных артерий до мелких артериол и капилляров, затем капилляры собираются в самые мелкие венулы, далее в вены, далее в крупные венозные синусы. Так вот все происходит на уровне мелких вен: в силу возникновения целого ряда факторов мелкая вена становится проницаема для лейкоцитов. Лейкоциты, или белые клетки крови, выполняют защитную функцию: они должны уничтожать все чужеродные вещества, микроорганизмы, попавшие в организм человека. Если они видят что-то чужеродное, то сразу принимаются за дело. С другой стороны эти клетки с момента своего образования ослепляются: они не видят свой собственный организм, который защищают. Они передвигаются как бы в пустом пространстве: все собственные клетки организма для них не существуют. И в этом заключается важнейший смысл: иммунитет должен работать только против чужеродных структур (бактерий, вирусов и т.д.). Но в силу воздействия внешних и внутренних факторов риска в иммунной системе, в лейкоцитах происходит сбой, и они начинают видеть одну или несколько клеток своего собственного организма, и, с учетом своего предназначения уничтожать всё, что видишь, добросовестно бороться с этими клетками. Такое воздействие иммунной системы на собственные клетки организма обозначается как аутоиммунный ответ. Он может возникнуть на клетки соединительной ткани — тогда мы говорим о ревматическом заболевании, иногда на клетки щитовидной железы, тогда мы говорим про аутоиммунный тиреоидит. Также аутоиммунным процессом может подвергнуться клетки легких — этот процесс мы описываем как бронхиальная астма. А если клетки начинают воспринимать миелин за чужеродную структуру, то тогда развивается демиелинизирующее заболевание (чаще всего это рассеянный склероз).

Снова вернемся к мелкой вене. Она вдруг начинает быть проницаема для лейкоцитов. Нарушается так называемый гемато-энцефалический барьер — структуры, в норме очень надежно разграничивающей просвет сосуда и нервную ткань. Вокруг вены собираются лимфоциты: В-лимфоциты (имеют аббревиатуру CD20+), плазматические клетки (происходят из B-лимфоцитов, вырабатывают антитела) и T-лимфоциты (их много разных, но в очаге воспаления собираются в основном T-лифоциты CD8+). T-лимфоциты начинают двигаться от стенки вены вглубь нервной ткани, вырабатывая различные вещества, привлекающие другие лейкоциты и повреждающие клетки нервной ткани. За ними идут макрофаги — клетки, съедающие все на своем пути, также выбрасывающие вещества, привлекающие другие лейкоциты. Также в области вокруг вены скапливается большое количество антител, которые мы обозначаем IgG. Антитела образуются в плазматических клетках. Здесь немного остановимся на свойствах антител.

Антитела это крупные белки, имеющие уникальную структуру. Уникальность антител заключается в том, что одно антитело может прикрепиться только к одной чужеродной структуре (обозначается такая чужеродная структура термином антиген), точно считывая эту структуру и подходя к ней, как ключ к замку. Каждое антитело вырабатывается только одной плазматической клеткой, других антител данная плазматическая клетка не вырабатывает. Плазматическая клетка образуется из B-лимфоцитов CD20+. В течение всей жизни образуется миллионы уникальных антител и уникальных плазматических клеток, распознающих все чужеродные антигены, с которыми встретился наш организм в процессе жизнедеятельности. Функция антитела — пометить чужеродный антиген, как будто включить маячок и привлечь к нему лейкоциты. Заметив такой маячок, они без раздумий и колебаний уничтожат чужеродный антиген. Но, опять же в силу внешних и внутренних факторов риска, может сформироваться антитело или группа антител с не вполне точной структурой: они будут подходить к чужеродному антигену и метить его, но одновременно могут случайно подойти и пометить клетку своего собственного организма. В этом случае лейкоциты добросовестно будут уничтожать собственные клетки организма, принятые за чужеродные. Такой процесс выработки неточных антител имеет место при всех аутоиммунных заболеваниях. Одним из факторов, нарушающих точность структуры антител, становятся вирусы Эпштейн-Барра, проникающие внутрь B-клеток, и, скорее всего, поэтому пациенты с РС в 100% случаев перенесли ранее EBV-инфекцию.

Таким образом, формируется шарообразная область, в центральной части которой располагается мелкая вена с нарушенным гемато-энцефалическим барьером, повышенной проницаемостью для лейкоцитов. По внешней поверхности вены располагаются B-лимфоциты CD20+ и плазматические клетки, далее в большом количестве располагаются T-лимфоциты CD8+. Большую часть шарообразной области заполняют макрофаги, а по внешней стороне ее скапливается жидкость (возникает отек). Всю шарообразную область заполняют антитела. Вена центральной части становится проницаема для всех веществ, в том числе и для контрастного вещества. И именно из-за этой повышенной проницаемости в область воспаления проникает контрастное вещество, а на МРТ становится виден активный, накапливающий контраст очаг или очаги.

Внутри области воспаления в первую очередь страдают оболочки нервных волокон (аксонов) — миелин и клетки, его формирующие, — олигодендроциты. С течением времени повреждаются и аксоны и нейроны. Если пациент получает и отвечает на терапию рассеянного склероза (ПИТРС), а лечение обострения начато в срок, проведено быстро и правильно, то аксоны и нейроны не погибают, происходит процесс ремиелинизации (восстановления миелиновых оболочек), и клинические нарушения полностью проходят. Если же лечение ПИТРС неправильно подобрано, пульс-терапия не проведена, а иногда в случае, если срок заболевания уже большой, резервы центральной нервной системы на восстановление закончились, то и при правильном подборе терапии остаются необратимые изменения, нарушения работы нервной системы, что обусловлено повреждением самих аксонов и нейронов ЦНС. Тогда у пациента будет сохраняться какие-либо изменения в движении, чувствительности, координации, зрении.

Обострение лечится введение больших доз гормонов — глюкокортикоида метилпреднизолона. В России это солу-медрол и метипред в дозе 1000 мг. Вводится препарат капельно, обычно 5 дней подряд, но врач может назначить количестов введение от 3 до 10 (иногда даже больше). Такой курс называется «пульс-терапией», по его завершении в течение нескольких дней, иногда двух недель происходит постепенный регресс новых симптомов и восстановление поврежденной функции — силы в конечности, зрения, чувствительности, координации. После обострения может зафиксироваться какое-либо нарушение, тогда мы говорим о наличии резидуальной симптоматики, что произошло накопление инвалидизации. Такое накопление мы оцениваем по шкале EDSS: чем больше баллов по этой шкале, тем больше симптомов выявил врач. Балл по шкале может колебаться: например, вы пришли в период обострения, ваш балл 3,5. Вам провели пульс-терапию, нарушения прошли, ваш балл вернулся к 1,5 баллам. Или ваш балл 5,5, вам провели курс реабилитации, ваш балл уменьшился до 4,5. В любом случае, чем меньше балл, тем лучше. Другие методы лечения обострений мы рассмотрим в главе, посвященной лечению рассеянного склероза.

Ремиссия

В состояние ремиссии пациент чувствует себя хорошо, точнее должен так себя чувствовать. На этой стадии нет воспаления, однако, несмотря на хорошее самочувствие, могут возникать «немые» очаги демиелинизации. Цель подавляющего большинства клинических исследований новых лекарственных средств направлено на максимальное увеличение периода ремиссии у пациента с РС и на уменьшение тяжести обострений, а также на предотвращение появления новых очагов, в том числе не ощущаемых пациентом. Такие лекарства обозначаются термином ПИТРС: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Помимо ПИТРС (получать ПИТРС необходимо) существуют определенные ограничения в жизни, точнее не ограничения, а необходимость соблюдать определенные правила для уменьшения вероятности возникновения обострения. Таких правил несколько. Ваша жизнь должна стать гармоничной: любой стресс потенциально вреден, может спровоцировать обострение. Действительно, многие пациенты на приеме вспоминают, что первое обострение (дебют) возник после психоэмоциального стресса. Поэтому чтобы оставаться в стадии ремиссии вы должны быть уравновешены, не раздражаться по мелочам, не принимать происходящие события слишком близко к сердцу (хотя все пациенты с РС очень чувствительны), взгляните на мир с философской точки зрения — отстранитесь от стрессовой ситуации.

Не менее важным становится соблюдение режима труда и отдыха: нужно ложиться спать не поздно, до полуночи, вставать утром, вести правильный образ жизни. По возможности откажитесь от ночных дежурств на работе. Отдыхайте в отпуске, не изматывайтесь в рабочие часы, не пересиживайте за мобильными приложениями.

Физические упражнения полезны, но в меру. Как только почувствуете утомление — сразу прекращайте нагрузку. Избыточная усталость может провоцировать обострение. Не старайтесь добиться рекорда в спорте — скажем так, олимпийской медали вам не видать.

Старайтесь уменьшить нахождение в жарких условиях среды: не ездить в южные страны в самый жаркий сезон, не ходить в баню или сауну. Сразу оговоримся, что солнце вам не вредно, даже полезно. Вредно нахождение на солнце в самую жару, т.к. вы усиливаете нагрев своего тела.

Во всем остальном ведите обычный образ жизни, обязательно трудитесь, заводите семью, рожайте детей. Вы лечитесь не для того, чтобы лечиться, а для того, чтобы оставаться прежней, привычной для вас социальной среде.

Как можно добиться удлинения ремиссии?

Это самый главный вопрос, самое важное, что мы хотим сказать в наших статьях: надо постоянно принимать лечение. Не будете принимать лечение, будут обострения, кто бы и что бы вам ни говорил. Какие бы красивые слова вы не слышали о собственных резервах организма, о возможностях «победить» болезнь, о методах самоанализа, живительных силах природы и т.д. Снова повторюсь: не будете принимать ПИТРС (препарат, изменяющий течение рассеянного склероза), обострения будут, будет накапливаться инвалидизация, будете чувствовать себя плохо. Другой разговор, какой ПИТРС принимать, какие более эффективнее, какие более изучены, у каких больше, а у каких меньше побочных эффектов? Какая доля пациентов отвечает на данный ПИТРС (отвечает — означает, что нет обострений и новых очагов на МРТ), у какого ПИТРС доля ответивших пациентов больше, а у какого меньше? На все эти вопросы мы ответим в главе, посвященной лечению РС и все эти вопросы вы можете задать своему лечащему врачу. А пока нужно уяснить, что лечение необходимо, причем лечение ПИТРС, а все остальные методы вспомогательные.

Получите консультацию
у специалистов
международного уровня
Заполните форму — с вами свяжется медицинский координатор, ответит на любые вопросы и запишет на первичный приём
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона Выберите специалиста
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Мы находимся в центре Москвы
icon
г. Москва,
Скарятинский переулок, д. 7
icon
Часы приема
Пн-Пт, c 9:00 до 19:00
icon +7 (495) 123 47 74 icon Whatsapp
Мы в соц. сетях
  • vkontakte
  • instagram
  • odniklasniki
  • facebook
Мы в соц. сетях
  • vkontakte
  • instagram
  • odniklasniki
  • facebook
up
Что такое рассеянный склероз?
Рассеянный склероз — хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, характеризующееся очаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга и нейродегенеративным процессом.

Это определение достаточно сложное, наполненное медицинской терминологией, но мы специально привели его на нашем сайте. Далее мы разберем каждое слово этого определения, не претендующего на совершенную полноту описания рассеянного склероза, чтобы вы, наши пациенты, поняли суть процессов, происходящих в вашем организме. А такое понимание крайне важно для принятия ответственного решения по дальнейшему лечению. Мы постараемся развенчать мифы и отсеять устаревшие знания о рассеянном склерозе, отогнать уныние, лишние страхи и вдохнуть уверенность в ваше будущее, чтобы вы продолжали активно жить и трудиться.
Рассеянный склероз — хроническое заболевание
Итак, первое слово в нашем определении — «хроническое». Это значит, что ваше заболевание останется с вами на всю жизнь. Оно никуда не денется, излечить его полностью при сегодняшнем уровне медицинских знаний не получится, кто бы и что бы вам не говорил. Но это совершенно не значит, что невозможно проводить лечение рассеянного склероза. Как раз обязательно нужно, да всю жизнь, да надо будет об этом помнить всё время, но при лечении, как правило, это заболевание держится под контролем. На форумах в интернете, в различных статьях несведущих людей можно встретить устрашающие картины будущего пациента: «вы станете инвалидом в самое ближайшее время, сядете в инвалидное кресло, не сможете передвигаться, дышать, говорить, принимать пищу и т.д. и т.п.». «Вы заболели рассеянным склерозом? — Считайте, что ваша жизнь закончилась, не мучьте окружающих, уходите из семьи, увольняйтесь с работы. Дети?? Вы что!? Какие дети, если у вас возникнет беременность, то вы не доживёте до ее конца, а ребенку обязательно передадите это страшное заболевание по наследству». Зачастую именно это слышит пациент, впервые столкнувшийся с заболеванием. Удивительно такое слышать в конце первой четверти двадцать первого века.

Во-первых, вам надо осознать, что людей с хроническими заболеваниями очень много, они кругом, они живут с вами, в метро треть вагона людей с хроническими заболеваниями, в самолетах, поездах — повсюду — пациенты, люди с теми или иными проблемами со здоровьем. Люди постоянно принимают лекарства от разных заболеваний: диабета, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита, гипертонической болезни, от сердца, легких, желудка, печени, суставов и т.д. И количество людей, живущих с хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Да и сложно уже теперь сказать, что есть истинные заболевания, а что есть изменения в организме, связанные с развитием общества, социализацией человека. С другой стороны, продолжительность жизни и благополучие человечества в развитых странах также неуклонно растёт. Поэтому мы можем сказать крамольную вещь: если вы заболели хроническим заболеванием, то вы человек современный, цивилизованный. Теперь вам нужно расширить свои знания, прочитать литературу, научиться самому влиять на свою жизнь, а не оставаться под властью внешней среды.

Во-вторых, хроническое заболевание требует постоянного лечения. Лечение рассеянного склероза разнообразно, сочетает лекарственные препараты, изменение образа жизни, взаимодействия с родными, сотрудниками на работе. Лечение можно грубо разделить на две неравные части: первая — основная часть — так называемые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза. Они имеют аббревиатуру ПИТРС. Лекарство из группы ПИТРС назначает врач. Причем не просто врач, а невролог, да и ещё не просто невролог, а специалист по рассеянному склерозу. Если специалист установил диагноз рассеянного склероза, то он обязан назначить ПИТРС. Поэтому мы, специалисты в рассеянном склерозе, так трепетно и внимательно относимся к диагностике. Мы стараемся установить диагноз как можно раньше, потому что ПИТРС наиболее эффективны на ранних стадиях болезни. Но также, если мы говорим «А», установив диагноз РС, то мы обязаны сказать и «Б» - назначить один из препаратов этой группы. Всего же в настоящее время насчитывается около двух десятков лекарственных средств (не считая дженериков), относящихся к группе ПИТРС. И подавляющее большинство из них синтезировано, исследовано и выпущено на рынок только для лечения рассеянного склероза и ни для каких других заболеваний. Основная задача ПИТРС — не дать заболеванию прогрессировать, чтобы у вас не было обострений, новых очагов в головном и спинном мозге, не накапливались нарушения в работе организма (инвалидизация).

Второе слово в нашем определении — «демиелинизирующее». Демиелинизация — это медицинский термин. Он определяет процесс распада (де-) миелина. Миелин — структура, формирующая оболочку нервов и нервных волокон. Со школьного курса анатомии мы знаем, что вещество головного мозга разделяется на серое и белое. В сером веществе располагаются нервные клетки — нейроны, а в белом — их отростки — аксоны. У каждого нейрона один аксон. Длина аксона может быть от нескольких миллиметров до метра и более. По нему нервная клетка передает нервные импульсы - электрические разряды — другой нервной клетке. За секунду по аксону проносится множество импульсов. Таким образом, нейроны общаются: передают информацию, команды, тормозят соседние нейроны или, наоборот их возбуждают. Аксоны, на подобии электрического провода, имеют внешнюю оболочку. Оболочка состоит из многократно обернутой вокруг аксона мембраны еще одной клетки — олигодендроцита. Именно эта сложная по своему строению многослойная мембрана олигодендроцита в головном и спинном мозге и называется миелином. Миелин обеспечивает питание аксона, поддерживает его структуру, предохраняет нежный аксон от повреждения. Именно миелин придает белому веществу головного мозга белый цвет. Миелиновая оболочка аксона не сплошная, а разделена небольшими участками без оболочки — перехватами Ранвье. В отличие от электрического провода, по которому электрические разряды двигаются постоянно и без перерывов, нервный импульс перепрыгивает от одного немиелинизированного участка к другому: от одного перехвата Ранвье к другому. Это эволюционное достижение позволило многократно ускорить перенос нервного импульса по аксону. В спинном мозге тоже множество аксонов: они располагаются больше кнаружи, а в центре сосредоточены нейроны (в основном мотонейроны). От мотонейронов также отходят аксоны, но идут они за пределы спинного мозга и образуют двигательные нервы, отдающие команды мышцам сократиться. От этих команд полностью зависят все наши движения. Но помимо команд, посылаемых нами к нашим мышцам, мы получаем разнообразнейшую информацию об окружающей среде посредством зрения, слуха, обоняния, осязания и вкуса и от собственного организма и тоже по нервам. Только это уже не двигательные, а чувствительные нервы, которые отходят от кожи, внутренних органов, сетчатки глаза, внутреннего уха, слизистой носа и т.д. и идут обратно в спинной и головной мозг. В каждом нерве проходит множество аксонов от множества мотонейронов в случае двигательного нерва и от чувствительных нейронов в случае чувствительного нерва. В отличие от белого вещества головного и спинного мозга, где все аксоны покрыты миелиновой оболочкой, формируемой олигодендроцитами, только часть нервов имеют такую оболочку. Формируется же она за пределами головного и спинного мозга другими клетками — шванновскими. Таким образом, миелин вездесущ — это универсальная структура, образующая оболочку вокруг аксона и ускоряющая передачу нервного импульса.

Демиелинизация — это процесс повреждения миелина. Учитывая выше сказанное, становится очевидным, что демиелинизация может происходить как в головном, так и в спинном мозге, а также в двигательных и чувствительных нервах. При рассеянном склерозе демиелинизация происходит только в головном и спинном мозге, а также зрительном нерве, где миелин образован олигодендроцитами. Все остальные нервы остаются сохранными (напоминаю, что миелин в периферических двигательных и чувствительных нервах образован другими клетками — шванновскими). Повреждение миелина приводит к замедлению скорости проведения нервного импульса, а впоследствии и к повреждению самого аксона (происходит дегенерация аксона) — в этом случае нервная клетка уже не может передать импульс по своему аксону другому нейрону.

Но помимо рассеянного склероза, существует еще много других болезней, приводящих к демиелинизации. Они бывают первичными (к ним относят и рассеянный склероз), когда весь процесс болезни обусловлен именно повреждением миелина. И вторичными, когда заболевание имеет свой механизм развития, например рак или ревматизм, а демиелинизация может возникнуть как осложнение этого основного заболевания или его лечения. Поэтому мы, врачи, стараемся тщательно обследовать вас, наших пациентов, чтобы, во-первых, понять первично ли здесь повреждение миелина или мой пациент страдает другим, ранее не выявленным заболеванием, а демиелинизация лишь одно из проявлений такого заболевания. И, если демиелинизация первична, то проявлением какого заболевания она является: рассеянного склероза или другого, более редкого, например, заболевания спектра нейрооптикомиелита.
Рассеянный склероз — это заболевание
Что суть болезнь? Над этим вопросом ломали головы множество врачей, учёных, мыслителей. Существует всеми признанное определение ВОЗ: болезнь — это особый вид страдания, вызванного поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением регуляции, адаптации, снижением работоспособности. Определение, конечно сложное, но главное в нем, что болезнь — это поражение организма или его части какими-либо повреждающими факторами. Факторы могут быть внешними по отношению к нашему организму: бактериями или вирусами, облучением, травмой, а могут быть и внутренними: генетические нарушения, сбой в работе иммунной системы (так называемый аутоиммунный процесс) и т.д. Для возникновения хронического заболевания на человека должны подействовать сразу несколько факторов, это касается и рассеянного склероза: должны быть внешние факторы, например, северная полоса проживания, белая раса, недостаток витамина Д, проникновение определенных вирусов и внутренние факторы, например, сочетание нескольких десятков или сотен генов, сбои в работе иммунной системы и др.

Но на первом месте в определении стоит слово страдание. Действительно, любое демиелинизирующее заболевание это страдание, оно изменяет жизнь, воздействует на человека физически. Но и сам человек, как личность, обдумывая своё страдание, изучая причину своего недуга, переживая по поводу возникновения болезни, отношения к нему со стороны его родных и близких, неминуемо страдает психологически, иногда впадая в уныние, иногда не принимая болезнь. Можем ли мы здесь помочь заболевшему человеку, можем ли мы уменьшить его страдание? Да можем. И сам человек может. Даже более того, он должен и просто обязан позаботиться о себе. Не унывать и принимать решения не только ради себя, но и ради своих самых близких и любимых, а также ради своих потомков, может пока даже не родившихся.

Итак, физическое страдание — это в случае рассеянного склероза нарушение функций: может быть снижена сила в конечностях или чувствительность в них, может быть нарушена координация или зрение. Но эти нарушения возникают не сразу, не с первого обострения, а после нескольких, не в начале болезни, а позже. И это у подавляющего большинства наших пациентов. А для того, чтобы отдалить, растянуть промежутки времени между обострениями, не дать болезни сильно повредить нервную систему, и, как следствие, не дать появиться тяжелым нарушениям, приводящим к тяжелым физическим страданиям, необходимо лечиться — получать препарат, наблюдаться у врача. Кроме лекарственной терапии, нужно вести здоровый образ жизни, чтобы ваш образ жизни не доставлял лишнего физического страдания вашему организму.

Психологическое страдание — это страдание в основном связано с осознанием болезни: человек сильно переживает, и это обусловлено двумя причинами. Во-первых, недостоверная информация про заболевание. Интернет наполнен неточными, а порой и ложными данными о болезни. Помимо информационных сайтов, которые зачастую публикуют устаревшие статьи, существуют форумы, на которых широко печатают свое мнение о методах лечения, оценивают эффективность таких методов сами пациенты. Но на форумах процент пациентов, которым неудачно было подобрано лечение или они сами от него отказались по каким-либо собственным, внутренним соображением, существенно больше пациентов, которым лечение подошло и эффективно — они редко присутствуют на форумах, им это не нужно. А вот люди с тяжелыми нарушениями активны в этой среде и активно высказывают свое мнение и формируют мнение о лечении, как о чем-то необязательном, ненужном. Поэтому, трезво оцените то, что вы прочитали и всё-таки сходите к специалисту, иначе ваше психологическое страдание будет только нарастать. Во-вторых, хроническое заболевание ставит черту в мироощущении человека: жизнь разделяется на до и после болезни, причем резко, однозначно. И в этом имеется глубокое заблуждение. Клинические проявления заболевания, то, что мы называем обострением (первое обострение называется дебютом) очень часто, в большинстве случаев возникают позже реального начала болезни. У многих людей имеются очаги демиелинизации, увеличивается их количество, но сам пациент их не ощущает, не чувствует, что нездоров. Аутоиммунный процесс в головном мозге может развиваться годы до первого клинического проявления. С другой стороны, к нам обращаются много людей без каких-либо нарушения, но со случайно выявленными «непонятными» очагами в головном мозге: это обусловлено широким распространением МРТ и проведением данного обследования как по показаниям, так и без таковых, самостоятельно. Поэтому стираются резкие границы между здоровым и пациентом, тем более это относится к аутоиммунным заболеваниям. Вы могли уже болеть несколько лет, однако впервые почувствовали болезнь и обратились к врачу только теперь. Из-за этого нельзя проводить резких граней: вы уже болели несколько лет, принципиально для вашего организма ничего не изменилось в момент, когда врач вам выставляет диагноз, изменяется лишь мироощущение, вы психологически понимаете, осознаете, что теперь больны. Однако хроническое заболевание было и есть — это не дискретный процесс, а непрерывный, и мы, врачи, не можем вам сказать, когда он начался. Таким образом, собственно постановка диагноза — это с одной стороны обобщение происходивших в вашем организме процессов и с другой — осознание пациентом своего страдания.
Рассеянный склероз — это заболевание центральной нервной системы
Что такое центральная нервная система? И почему центральная? Значит есть еще какая-то? Ответы на эти вопросы мы дадим в этом разделе. Итак, основная функция нервной системы — управление организмом. У человека нервная система достигла наибольшего развития по сравнению с другими животными нашей планеты. Не следует забывать, что помимо нервной системы, нашим организмом управляет эндокринная система, осуществляя посредством гормонов так называемую гуморальную регуляцию. Нервная система состоит из клеток: нейронов, выполняющих непосредственное управление и глиальных клеток, оказывающих вспомогательную поддерживающую функцию. Клетки, расположенные в головном и спинном мозге — вся их многомиллиардная совокупность — составляют центральную нервную систему. Все, что находится за пределами головного и спинного мозга относится уже к периферической нервной системе. При рассеянном склерозе демиелинизирующее поражение происходит исключительно в центральной нервной системе. Вспомогательные глиальные клетки подразделяются на два основных типа — астроциты и олигодендроциты. Олигодендроциты формируют миелин — защитную оболочку отростка нейрона. Именно миелин становится основной мишенью иммунной системы при рассеянном склерозе.

В центральной нервной системе существует определенная иерархия: чем ниже в буквальном смысле слова расположен нейрон, тем более подчиненное положение он занимает. Клетки спинного мозга, их мотонейроны выполняют роль передачи нервного импульса мышцам для выполнения простого движения. Клетки коры головного мозга определяют стратегию движения (например, пойти в кино) и тактику (формируется набор двигательных актов для выполнения этой цели: встать, одеться, выйти на улицу). Каждый акт распадается на сложные движения (ходьба, открывание двери ключом) и простые движения (сгибание и разгибание, поворот конечности и т.д.). И все по иерархии спускается сверху вниз. Более того на среднем в этой иерархии уровне располагаются отделы головного мозга (например, мозжечок), которые осуществляют тонкую настройку, обеспечивают точность движений. Поэтому, если очаг демиелинизации располагается на пути двигательных нейронов, то может нарушаться двигательный акт: возникает слабость конечности или нарушение ее координации.

Кроме выполнения движений, центральная нервная система воспринимает информацию от внешней среды посредством органов чувств: зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса. Наибольший поток информации в головной мозг идет от кожных покровов (ощущение горячего/холодного, ощущение прикосновения) от глубоких слоев кожи, мышц и суставов (чувство положения, вибрации) и от сетчатки глаза — восприятие света и цвета, а также от внутренного уха — соприятие звуковых колебаний. От поверхности тела и суставов информация передается сначала в спинной мозга, а затем в головной мозг, где уже с помощью сложного процесса обработки формируются в сознании сложные образы, понимание положения нашего тела в пространстве и др. Например, когда вы берет с закрытыми глазами какой-либо предмет и узнаёте его на ощупь, то это и есть сложный процесс восприятия, обработки поступающей от руки информации. При этом каждый чувствительный нейрон отвечает за строго отведенную область тела: только за кончик пальца или участок кожи плеча. Свет в сетчатке глаза с помощью фотонов активирует определенные клетки, которые передают информацию дальше по зрительному нерву в головной мозг. Уже в зрительной (затылочной) коре головного мозга из этого потока импульсов формируется образ, человек осознает, что за предмет, пейзаж, лицо он видит перед собой. Поэтому, когда в головном мозге появляются очаги с поврежденным миелином, нарушается скорость и синхронность передачи нервных импульсов по многочисленным путям головного мозга. Это приводит к выпадению зон чувствительности на теле, соответствующих зонам ответственности конкретных нейронов. Если очаг находится в зрительном нерве или зрительной коре, то нарушается зрение, цветовое восприятие, причем зачастую не сплошь, а в определенных зонах поля зрения.
Рассеянный склероз характеризуется очаговым поражением
Думаю не раз, если вы кому-либо говорили, что болеете рассеянным склерозом, то ваш собеседник отвечал, что у него тоже склероз — память никчемная. В нынешнее время сложно сказать откуда пошёл такой «склероз». Обычно, когда у пожилого человека нарушается память, скорость мышления, то говорят: «у этого старика склероз». Однако в медицинской терминологии склероз имеет достаточно четкое понятие «затвердения, очага», не имеющего никакого отношения к обывательскому склерозу. Например, атеросклероз: наличие бляшек, затвердений «склероза» в стенке сосуда «атеро». Нарушение сократимости сердца, когда оно не такое эластичное и сократимое, как раньше: «кардиосклероз». Термин рассеянный склероз означает наличие рассеянных очагов. При этом иногда в переводных статьях мы можем прочитать термин «множественный склероз» - это дословный, но по смыслу не точный перевод multiple sclerosis. Так как в слове рассеянный скрыт очень важный смысл: очаги (или демиелинизирующие бляшки) возникают в различных участках головного и спинного мозга — рассеянность в пространстве и появляются не одновременно, все разом, а постепенно через неравные промежутки времени — рассеянность во времени. Сочетание рассеянности появления очагов (бляшек) демиелинизации в пространстве и во времени обязательно для постановки диагноза рассеянного склероза, нет этой рассеянности — диагноз РС маловероятен.

Что же такое очаг: это термин мофрологический, т.е. взяв головной мозг, страдающего рассеянным склерозом пациента, мы в буквальном смысле увидим, «прощупаем» эти очаги. Очаг демиелинизации или демиелинизирующая бляшка может быть активной, а может быть неактивной, старой. Активная бляшка, обычно только-только появившийся очаг, в котором располагается множество воспалительных клеток: лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов. Эти клетки попадают в бляшку из сосуда (капилляра). А старая неактивная бляшка состоит из астроцитов и микроглии и напоминает по своей структуре рубец, четко отграниченный от остальной нервной ткани.

В то же время с развитием новых методов визуализации центральной нервной системы, в первую очередь МРТ, мы можем увидеть эти очаги «вживую», отследить их развитие. Очаги бывают нескольких видов: неактивные, активные и «черные дыры» (black holes). Очаг в общем смысле — это небольшое пятно белого цвета на МРТ в режиме Т2. Режим Т2 — когда головной мозг темно-серого цвета. Важно расположение таких очагов: для рассеянного склероза более характерно расположение в центральной зоне серого цвета по верхней границе ярко-белого цвета в центре головного мозга. Белый в центре в виде рога — это желудочек, а белого цвета он потому, что заполнен жидкостью (ликвором), которая на Т2-режиме белая. Центральная зона сплошного темно-серого цвета — это скопление миелиновых волокон, называемое мозолистым телом. Кроме режима T2 есть еще один режим — FLAIR, на котором очаги видны более четко. FLAIR — когда головном мозг серого цвета, причем кора головного мозга светло-серая, белое вещество потемнее, но не такое темное, как на Т2-режиме.

Увидев очаги в режимах T2 или FLAIR рентгенолог вводит пациенту контрастное вещество, содержащее элемент гадолиний. «Свежий», только появившийся очаг на Т2 зачастую неотличим от старого, неактивного. Особенность нового очага в том, что в нем происходит воспаление. Поэтому было придуман метод выявления этого воспаления. Гадолиний проникает из кровяного русла только в очаг воспаления, изменяя изображение головного мозга в еще одном режиме МРТ — Т1. В этом случае на Т1-изображении (режим T1+Сontrast или T1+C или CUBE T1+C), появляется яркий очаг белого цвета. Т1-режим — когда головной мозг светлый, светло-светло серый, кора головного мозга немного темнее, белое вещество светлее.

В режиме Т1 обычные очаги, видимые на Т2 и FLAIR-изображениях, не наблюдаются. Но, если внимательно присмотреться, то можно увидеть, что часть очагов, видимых на T2 или FLAIR на том же уровне среза в T1 видны в виде темного пятна (напомню, что в Т1-режиме белое вещество светло-светло серое). Это и называется «black hole», а означает, что данный очаг старый, что ему уже несколько лет, и что в этом месте пострадал не только миелин (оболочка нейрона), но и сам аксон (отросток нейрона), что имеет место в процессе нейродегенерации, к описанию которого мы и приступаем в следующем разделе.
Рассеянный склероз характеризуется нейродегенеративным процессом
Сложный для восприятия термин «нейродегенеративный» означает: «нейро» - нервная система, «денеративный» - разрушающийся. Поэтому наличие нейродегенеративного процесса указывает именно на повреждение нервных клеток. Демиелинизация — это процесс распада миелина (оболочки аксона, нерва), а нейродегенерация — это наличие повреждения уже аксона, отростка нервной клетки и самой нервной клетки. К сожалению, рассеянный склероз не только демиелинизирующий процесс, хотя демиелинизация является ведущим компонентом развития этого заболевания, но и нейродегенеративный процесс. Мы знаем про три основных типа течения рассеянного склероза:
  • ремитирующий, охватывающий до 80% пациентов;
  • первично-прогрессирующий — 10% больных РС;
  • вторично-прогрессирющий — тип течение, возникающий через
    несколько лет или десятилетий, или не возникающий совсем
    у пациентов с ремитирующим типом течения рассеянного склероза.
Из этих трех типов у ремитирующего преобладает процесс демиелинизации, тогда как нейродегенерация выражена в существенно меньшей степени, особенно на фоне правильно подобранного лечения. У первично-прогрессирующего основной процесс нейродегенеративный: на МРТ обычно мы видим немного очагов, активные очаги на МРТ визуализируются редко, но в то же время течение заболевания неуклонно прогрессирует без явных обострений и ремиссий. Сходная клиническая картина наблюдается у пациентов со вторично-прогрессирующим течением: опять нет обострений. Этот тип течение развивается через многие годы, а иногда и десятилетия вслед за ремитирующим типом течения. На МРТ видно много старых очагов (в отличии от первично-прогресирующего типа), а активных практически нет. Тогда как нарушения движения, ходьбы, координации, зрения, чувствительности неуклонно нарастают. Поэтому при этом типе течения начинает преобладать процесс повреждения нервных отростков и самих нейронов, а активное воспаление, воздействующее прежде всего на миелин, сходит на нет. Именно необратимое повреждение нейронов и их отростков лежит в основе «накопления» неврологических нарушений, инвалидизации. Действительно, если в начале болезни обострения проходят зачастую бесследно, человек полностью восстанавливает все свои функции, то с течением времени каждое обострение оставляет свой след на благополучии пациента: у него сохраняются те или иные нарушения (зона онемения, слабость конечности, снижение зрения на один глаз и т.д.). Такое «накопление» нарушений, инвалидизацию можно существенно замедлить, а то и практически остановить на годы только с помощью правильно подобранного лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза.
Укажите контактные данные
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
Записаться на консультацию
Заполните форму — с вами свяжется медицинский координатор, ответит на любые вопросы и запишет на первичный приём
Как к вам обращаться? Ваш номер телефона Выберите специалиста
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» - даю свое согласие ООО «Медицина Плюс», находящемуся по адресу 121069, г. Москва, Скарятинский переулок, д. 7 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в полях формы на данной странице, с использованием средств автоматизации и на бумажных носителях, с целью записи на приём к врачу. Согласие предоставляется с даты отправки формы, до момента реализации его целей и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.
check
Ваша заявка принята!
В ближайшее время с вами свяжется
медицинский координатор
Следите за нашими
новостями в соц. сетях
check
Ваша отзыв принят!
Следите за нашими
новостями в соц. сетях