Когда Анти-B-клеточная терапия неэффективна

Анти-В-клеточная, или анти-CD-20-терапия рассеянного склероза (РС) – это назначение препаратов моноклональных антител, которые уничтожают иммунные В-клетки, связываясь с белком CD 20 на их поверхности. Эти лекарства относятся к одним из самых эффективных средств лечения РС, однако бывают случаи, когда такое лечение не оправдывает ожиданий. Ниже рассмотрим причины, почему можно наблюдать недостаточную эффективность анти-В-клеточной терапии.

• Обострение возникает в течение 3х месяцев после назначения препарата.

Анти-В-клеточные препараты оказывают отсроченный эффект, он развивается в течение примерно 2-3х месяцев. Требуется время, чтобы прекращение сигналов от В-клеток остановило активность других иммунных клеток, непосредственно вовлеченных в формирование очагов воспаления в ЦНС. Поэтому обострение в течение 3х месяцев с момента назначения, как правило, не означает неэффективность этих лекарств и не требует их замены.

• Нет улучшения самочувствия на фоне назначения препарата.

Анти-В-клеточные препараты не влияют на процесс восстановления миелиновой оболочки и формирование новых связей в мозге. Их функция – только предотвращение появления новых очагов. Самочувствие и неврологическая симптоматика зависят от того, насколько эффективно нервная система справляется с повреждением, которое уже произошло. Поэтому вопрос клинических проявлений РС скорее зависит от естественной способности мозга к восстановлению, успешности реабилитационных мероприятий, коррекции симптомов болезни, общего состояния здоровья и питания.

• Продолжается неуклонное нарастание симптомов при первично прогрессирующем течении рассеянного склероза (ППРС).

Единственный препарат, зарегистрированный для лечения ППРС – окрелизумаб. По результатам клинического исследования ORATORIO доля пациентов с ППРС со стойким нарастанием неврологического дефицита по шкале EDSS (Expanded Disability Status Scale), получавших окрелизумаб в течение 2х лет, составляла 32,9%, тогда как получавших плацебо – 39,3%. Таким образом, лечение окрелизумабом не гарантирует «остановку» прогрессирования болезни, и отсутствие желаемого эффекта лечения, по результатам клинического исследования, наблюдается примерно у трети пациентов.

• Продолжается неуклонное нарастание симптомов болезни у пациентов с вторично прогрессирующим течением рассеянного склероза.

Исследования показывают, что у пациентов с вторично прогрессирующим течением РС, протекающим с обострениями и появлением «новых» очагов и/или очагов, копящих контраст, по данным МРТ, назначение анти-В-клеточных препаратов позволяет остановить активность болезни. Однако нет достоверных данных по эффективности анти-В-клеточных препаратов при их назначении при вторично прогрессирующем (без обострений и признаков активности на МРТ) течении РС.

• Обострение возникло на фоне лечения анти-В-клеточным препаратом в течение более 3х месяцев.

В первую очередь необходимо исключить «псевдообострение» — т.е. нарастание симптомов болезни в отсутствие активности на МРТ. Причиной могут быть различные факторы: стресс, перегревание, наличие сопутствующих заболеваний. Как правило, такие симптомы успешно корректируются без назначения гормональной терапии. «Истинные» обострения случаются очень редко. Важно исключить другие заболевания, похожие на рассеянный склероз: заболевания спектра оптиконевромиелита, анти-MOG-ассоциированное заболевание, нейроинфекции. Если другие заболевания исключены, необходимо оценить уровень В-клеток в крови. Причиной неэффективности лечения может быть недостаточное снижение уровня В-клеток, например, в случае, если иммунная система пациента вырабатывает антитела, нейтрализующие действие препарата. Это можно выяснить по результатам анализа уровня В-клеток в крови. Решением может быть замена на другой анти-В-клеточный препарат, например, полностью гуманизированные антитела (офатумумаб), с последующим контролем уровня В-клеток в крови. Если же уровень В-клеток низкий, но активность болезни продолжается и другие заболевания исключены – причиной обострения РС, вероятнее всего, являются альтернативные механизмы активации атакующих иммунных клеток в отсутствие регулирующего влияния В-клеток. Рассматривается назначение препаратов, влияющих на другие звенья иммунной системы, в частности, Т-лимфоциты (кладрибин в таблетках, алемтузумаб, финголимод или диметил фумарат). Каждый такой случай требует отдельной экспертизы, желательно- врачебного консилиума.