Клинический случай

Женщина 1971 г.р., наблюдалась не в нашем центре, обратилась к нам в ноябре 2024-го года за вторым мнением.

Начало заболевания в 2018-м году в виде слабости нижних конечностей. Диагноз установлен практически сразу, проведена пульс-терапия метилпреднизолоном, сила в нижних конечностях восстановилась. Начата терапия интерфероном бета 1б (подкожные инъекции через день) с 2019-го года.

В 2022-м году случилось обострение, нарушения, которые сопровождали обострение, полностью восстановились после пульс-терапии гормонами. Осуществлён перевод на терифлуномид (таблетированный препарат, принимается 1 раз в день).

На фоне лечения терифлуномидом весной и осенью 2023-го года и весной 2024-го года перенесла обострения, сопровождавшиеся появлением новых, накапливающих контраст очагов на МРТ.

Только в июне 2024-го года принято решение о переводе с терифлуномида на высокоэффективный ПИТРС – мавенклад. Перед этим осуществлена «отмывка» от терифлуномида: в течение трёх месяцев пациентка вообще не получала никаких ПИТРС.

В октябре 2024-го года возникает обострение в виде выраженной слабости нижних конечностей, после пульс-терапии гормонами сила в конечностях не восстановилась. Более того, отметила ухудшение самочувствия – присоединилась слабость руки. После лечения передвигается с двусторонним упором.

В ноябре 2024-го года начата терапия высокоэффективным ПИТРС – мавенкладом.

Разбор клинического случая

Такой случай достаточно типичен для многих людей, имеющих рассеянный склероз. И как мы увидим далее, в ведении человека были допущены не то, чтобы ошибки, а запоздалое принятие решений.

Во-первых, следовало обратить внимание, что женщине на момент начала заболевания было 47 лет, что по нашим меркам, меркам специалистов по РС, является поздним началом. А позднее начало способствует и более агрессивному течению заболевания с достаточно ранним возникновением обострений с остаточными нарушениями. И мы действительно видим, что через 6 лет у нашей пациентки случилось обострение уже с не восстановившимся неврологическим дефицитом – сохранялась слабость ног и нарушения ходьбы. Таким образом, позднее начало указывает на то, что человек может перенести всего несколько обострений с полным восстановлением, что резерв центральной нервной системы у него ограничен.

Во-вторых, после обострения в 2022-м году было принято с одной стороны совершенно верное решение по отмене интерферона, но с другой – спорное назначение не обладающего высокой эффективностью (сопоставимой с интерфероном) терифлуномида. Ведь, как мы указывали выше, у нашей пациентки в резерве всего несколько обострений до фиксации инвалидизации.

В-третьих, в течение двух лет с середины 2022-го года по середину 2024-го года у человека с РС случилось аж три обострения, все они сопровождались прибавлением новых очагов на МРТ. Таким образом, на терифлуномиде не только не уменьшилась частота обострений (что является обязательным условием эффективности препарата), а наоборот, увеличилась – обострения стали возникать не 1 раз в 2 года, а 1 раз в полгода. Безусловно, следовало отменить терифлуномид ещё при первом обострении весной 2023-го года.

В-четвёртых, проведена «отмывка» препарата в течение длительного периода времени – трёх месяцев, когда наша женщина не получала вообще никаких ПИТРС, ни низкоэффективных, ни высокоэффективных.  Что вылилось в тяжёлое обострение и привело к не восстановившимся нарушениям – она стала ходить с поддержкой. А ведь отмывку можно было провести по ускоренной процедуре с приёмом активированного угля в течение 11-и дней и сразу после этого назначить новый препарат. Да и вообще, спорным является само по себе решение о проведении отмывки не работающего и не оказывающего никакого действия на рассеянный склероз (у данного пациента) препарата.

Наконец, человек с РС получил высокоэффективный препарат, пройдя через несколько обострений, которые в итоге сформировали инвалидизацию. А ведь задача высокоэффективного препарата заключается именно в предотвращении возникновения такой инвалидизации, а не в восстановлении утраченных функций. Да и эффективность высокоэффективных ПИТРС (извините за тавтологию) в наибольшей степени проявляется именно при своевременном назначении. Поэтому разумным было бы назначение мавенклада, относящегося к высокоэффективным ПИТРС, в 2022-м году после обострения на интерфероне или уже обязательно после первого обострения на терифлуномиде весной 2023-го года.

Наблюдение и лечение людей с рассеянным склерозом требует от специалиста больших знаний и опыта, учёта множества факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания у данного конкретного человека. Без этого достичь контроля заболевания невозможно.