Усталость и рассеянный склероз

Усталость, быстрая утомляемость, зачастую препятствующая выполнению даже небольших нагрузок, может сильно вмешиваться в привычный ход жизни человека с РС. Но откуда же такая усталость берётся!?  Каков механизм её развития? Мы постараемся ответить на эти вопросы, уделив особое внимание механизму возникновения и развития усталости у людей с РС. Если спросить самого человека, что он подразумевает под усталостью, то вы можете услышать совершенно разные определения, например:

• «чувство невозможности начать или продолжать какое-либо произвольное действие»;
• «чувство повышенной утомляемости, возникающее при выполнении обычных действий»;
• «чувство отсутствия достаточной мотивации, чтобы справиться со сложившейся жизненной ситуацией»;
• «переживание, чувство, вызванное утомлением» т.д.

Если утомление – это физический процесс (утомление мышц во время занятий), то усталость – это психический процесс (чувство, переживание). Учёные постарались все подобные определения объединить и выделили два наиболее важных аспекта усталости: во-первых, субъективное чувство усталости, когда человек должен действительно почувствовать себя усталым. И во-вторых, усталость, возникающая в процессе деятельности. Если первый аспект субъективен и не измеряем тестами: усталость человек чувствует и всё, то второй аспект потенциально измеряем, например, вы можете дать какое-либо задание и посмотреть, как быстро в процессе его выполнения человек устанет – вот вам и количественный показатель. С помощью количественных измерений усталости и сопоставления результатов с изменениями в организме человека с РС сформулированы четыре основные концепции усталости и лежащие в основе этих концепций патофизиологические механизмы:

1. Структурное повреждение белого и серого вещества головного и спинного мозга.
2. Воспаление внутри нервной системы и в организме в целом.
3. Снижение приспособляемости и пластичности нервной системы, нервной сети из-за структурных повреждений и воспаления.
4. Метакогнитивный анализ поступающих сигналов о нарушении гомеостаза организма.

Далее мы разберём более подробно четыре механизма развития усталости у людей с рассеянным склерозом. Структурное повреждение белого и серого вещества головного и спинного мозга и усталость Повреждение миелина – оболочки отростков нейронов – приводит к замедлению передачи нервных (электрических) импульсов от одной нервной клетки к другой. А если таких бляшек много или они располагаются в специфических, особенно важных зонах головного мозга, ответственных за планирование и выполнение действий, то снижается как скорость принятия решения в целом, так и общая активность мозга, его «напряжённость». Каждому нейрону приходится затрачивать больше энергии, чтобы доставить электрический импульс, а большие затраты энергии приводят к быстрому утомлению нервных путей и возникновению чувства усталости. Во-вторых, в последние годы достоверно установлено, что помимо непосредственного повреждения миелина, расположенного в белом веществе головного мозга, имеются небольшие очаги (очажки) и в сером веществе – в коре, где находятся нейроны (от которых отходят отростки, покрытые миелином уже в белом веществе). Так вот эти очажки в сером веществе могут влиять по аналогии с бляшками в белом веществе на общую работу мозга, но могут и непосредственно повреждать специализированные нейроны, работа которых заключается в создании мотивации, возбудимости и состояния бодрствования. Такие специализированные нейроны располагаются в поясной извилине, островке мозга, а также в гипоталамусе – клетки, вырабатывающие белок орексин, и стволе мозга – клетки, вырабатывающие дофамин, серотонин и норадреналин. Эти нервные клетки как бы дают общий заряд, повышают общую активность нервной сети, побуждают к действию. А их повреждение снижает такое побуждение, его продолжительность, что и приводит к чувству быстро наступающей усталости.

Аутоиммунное воспаление и усталость

Иммунная система у людей с РС находится в более активном состоянии, возбуждении. А раз иммунная система постоянно активна, то она начинает воздействовать на головной мозг и весь организм в целом с помощью специализированных веществ, усиливающих воспаление, и иммунных клеток, начинающих вырабатывать эти вещества, и более усердно перемещающихся по организму в сторону головного и спинного мозга. Кроме того, постоянное хроническое воспаление приводит к снижению уровня дофамина, норадреналина и серотонина в организме, обеспечивающих нам мотивацию, возбуждение и настроение соответственно. Внутри же головного и спинного мозга иммунная система из-за выработки специализированных веществ приводит: во-первых, к подавлению эффекта дофамина уже в самой центральной нервной системе. А без этого эффекта мы не получаем чувство удовлетворения, психологического вознаграждения за совершённую работу, т. е. дело-то мы сделали, а радости от результата нет. И во-вторых, к снижению образования белка орексина, который участвует в поддержании общей активности и управляет циклом сон-бодрствование. Столь разнонаправленное действие хронического воспаления приводит к появлению чувства усталости или усилению оного вместе с другими механизмами.

Нарушение работы нервной сети и усталость

Демиелинизирующие бляшки могут нарушать работу нервной сети. Это сложно устроенная структура, состоящая из миллионов отростков, переплетённых друг с другом, соединяющих различные нейроны из различных отделов головного и спинного мозга. Мы до конца не знаем, как работает нервная сеть и как она устроена в целом. Но очевидно, что очаги демиелинизации, очаги с повреждённым миелином – оболочкой тех самых отростков – нарушают точность, скорость и правильность передачи нервного импульса, идущего от одной нервной клетки к другой. А раз так, то головной мозг начинает исправлять возникающие ошибки в передаче данных двумя способами: во-первых, отправляя нервные импульсы по обходным путям и, во-вторых, задействуя большее количество нервных клеток для передачи нужной информации. А раз так, то затрата энергии, потребляемой головным мозгом, увеличивается, что фиксируется «датчиками» по всему организму и приводит к появлению чувства усталости. Кроме того, воспаление, нарушение работы иммунной системы влияет на выработку важных веществ (нейротрансмиттеров): дофамина, серотонина, норадреналина и других. А дисбаланс в этих веществах запускает процесс перестройки ответа нервной системы на стимулы из внешней среды и от внутренних органов. Такой перестроенный ответ также избыточно потребляет энергию и вызывает чувство усталости. Понятно, что подавление воспаления, исправление работы иммунной системы, а также препятствование образованию новых демиелинизирующих бляшек с помощью современных препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, уменьшает негативные последствия, приводящие к усталости.

Метакогнитивные процессы и усталость

Метакогнитивные процессы – это одно из самых перспективных и активно исследуемых направлений современной психологии. Метакогнитивные процессы – это как метафизика Аристотеля – то, что идёт перед физикой, но, пожалуй, наиболее интересное из его трудов. Метапознание осуществляет общий контроль над нервной деятельностью. А нервную деятельность мы можем условно разделить на две неравные части: первая – контроль внутренней среды организма – гомеостаз, вторая – контроль взаимодействия с внешней средой – высшая нервная деятельность. Нас больше будет интересовать первый контроль над внутренней средой организма, ведь он наиболее страдает при рассеянном склерозе:

• во-первых, нарушается точность анализа поступления информации от органов и систем тела, раз демиелинизирующие бляшки нарушают точность работы нервной сети;
• во-вторых, в самом теле, организме человека с РС отчасти нарушается уравновешенность внутренней среды из-за постоянного действующего аутоиммунного процесса, приводящего к хроническому воспалению и, как следствие, изменению внутренней среды организма.

Таким образом, наша центральная нервная система получает постоянные сигналы от собственного тела о неблагополучии, что является отражением хронического воспаления. И, во-вторых, головной мозг неточно, а иногда даже неверно интерпретирует, анализирует получаемые сигналы от внутренних датчиков в теле (от сердца, лёгких, сосудов, печени и др. органов) из-за очагов демиелинизации и нарушения точности работы нервной сети. Эти два процесса накладываются друг на друга – интерферируют – и приводят к возникновению универсального подсознательного чувства, выработанного у нас, как у биологического вида – усталости. Усталость как бы отражает состояние нашей центральной нервной системы: «я не понимаю, что происходит с моим организмом, я не могу изменить этого». Но метакогнитивный процесс не ограничивается только коррекцией имеющихся изменений, он ещё и прогнозирует изменения в организме в будущем, участвует в планировании действий. Например, вы решили пойти в спортивный зал и провести тренировку. Так вот, головной мозг с помощью метакогнитивных процессов не просто планирует, что нужно для этого сделать: не проспать, встать по будильнику, взять спортивную форму, наконец, дойти именно до спортивного зала, но и планирует изменения внутри вашего организма, которые должны наступить во время занятий спортом. Мозг предполагает, как изменится частота сердечных сокращений, дыхания, скорость движения крови в организме, сколько нужно будет затратить энергии для работы мышц и ещё много другого. А следовательно, он оценивает имеющиеся ресурсы, готовит, а если нужно, то и запасает определённый объём веществ и микроэлементов, чтобы в результате занятия спортом состоялись. Он как опытный, уже повидавший виды путешественник, помогает вам упаковать рюкзак для путешествия и кладёт в него не только фотоаппарат, но и продукты питания, спальный мешок и много другое, чтобы в путешествии вам было что есть, как спать и в целом сохранять силы для фотографирования красивых пейзажей. Так вот, точность предсказания у людей с РС может нарушаться, в вашем условном рюкзаке не оказывается нужных сопутствующих вещей и продуктов, и вы вместо фотографирования занимаетесь поиском пропитания. В спортивном зале у вас наступает усталость, вы утомляетесь намного быстрее, чем надо из-за того, что головной мозг неправильно предсказал затраты энергии и изменения в организме, которые произойдут во время упражнений. Более того, в момент срочной коррекции нарушений снова наступает сбой, но уже в обработке поступающей информации от датчиков в организме – круг замыкается.

Лечение усталости у людей с РС

Мы достаточно подробно описали предполагаемые механизмы, лежащие в основе усталости.  Однако в настоящее время отсутствуют специфические методы терапии усталости. Т. е. у нас нет препаратов, направленных именно на изменение механизмов развития усталости, предотвращения её возникновения. Но что-то мы всё-таки можем. Во-первых, и наверно в самых главных, это подбор эффективного препарата, изменяющего течение рассеянного склероза. Ведь именно такой препарат будет воздействовать на различные пути развития усталости, в том числе подавлять хроническое воспаление. Подавление хронического воспаления приведёт к улучшению возможностей головного мозга управлять работой внутренних органов и прогнозировать потребности организма в целом. В то же время одной из целей ПИТРС является предотвращение возникновения новых очагов демиелинизации, что в свою очередь уменьшает сдвиги в работе нервной сети. Во-вторых, мы можем уменьшить проявления усталости, воздействия напрямую на работу нервных клеток: с помощью психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов и методами психотерапии. Среди психотерапевтических методов наиболее удовлетворительные результаты приносит когнитивно-поведенческая терапия. В-третьих, очень важны изменение образа жизни, соблюдение гигиены сна, режима труда и отдыха, регулярных физических упражнений, борьба с гиподинамией, коррекция дефицитов витаминов и микроэлементов.