Может ли искусственный интеллект заменить врача?

Искусственный интеллект (ИИ) – это настолько удобный способ быстрого поиска информации и решения различных задач, который уже интегрирован в нашу жизнь, что возникает вопрос, имеет ли смысл тратить время на прочтение, например, постов в телеграм-канале Московского центра рассеянного склероза, если можно по нужным вопросам сразу получить развернутый структурированный ответ ИИ? И насколько необходима консультация врача, если даже сами врачи зачастую в работе полагаются на ИИ?

Попробуем сравнить, как формируется мнение врача, и ответы, которые предлагает ИИ (программы ChatGPT и Deepseek). В качестве примера возьмем недавний пост «Почему Натализумаб отменяют на сроке до 34 недель беременности?»

Поиск информации врачом

Можно начать поиск с обзорных статей на тему беременности и рассеянного склероза, например ввести в программу Pubmed запрос «multiple sclerosis pregnancy», раздел «review». Первая же ссылка нам предлагает статью в открытом доступе «De-escalating and discontinuing disease-modifying therapies in multiple sclerosis» (1). В статье приведены графики и текстовые комментарии о возможности продолжения лечения препаратом натализумаб до срока 30-34 недель гестации. Указано, что с третьего триместра натализумаб может повышать риски обратимых изменений крови младенцев без разъяснения подробностей.

Следующая, публикация, которую можно без труда найти в открытом доступе – руководство ассоциации Британских неврологов от 2024 г. Однако там лишь указано, что отмена натализумаба может повышать риски обострения РС во время беременности, и все больше женщин продолжают прием ПИТРС во время беременности. В руководстве Британских неврологов от 2019 г., касающегося непосредственно вопросов беременности при РС (3) указано, что натализумаб не проникает через плаценту в первом триместре, но активно транспортируется во втором и третьем триместрах. Для минимизации рисков для плода, врачи рекомендуют вводить последнюю дозу препарата примерно на 34 неделе, с введением последующей дозы вскоре после рождения ребенка – в срок 8-12 недель, чтобы предотвратить возобновление активности РС. Введение натализумаба в более поздние сроки беременности может приводить к незначительным временным гематологическим нарушениям у новорожденных. Частота введения натализумаба может снижаться до 1 раза в 8 недель без существенной потери эффективности, хотя такой режим введения не соответствует лицензированной инструкции к препарату. Приведена ссылка на статью об использовании натализумаба в третьем триместре беременности (4). Авторы исследования наблюдали 12 женщин и 13 беременностей. У 10 новорожденных из 13 были обнаружены изменения в анализах крови лёгкой и средней степени: снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и анемия. Натализумаб определялся в крови 5 новорожденных. Pubmed предлагает данные еще одного исследования, касающегося беременных женщин, принимавших натализумаб в третьем триместре (5). Наблюдали 13 женщин, родивших 15 детей. У 5 детей обнаружены изменения в анализах крови: анемия (двое) и тромбоцитопения (трое).

Теперь перейдем к поиску недавних клинических исследований (КИ) на тему беременности и рассеянного склероза в Pubmed. Предложено исследование на основании данных французского регистра с 1990 г по декабрь 2023 г. (6). Отмена ПИТРС во время беременности приводила к повышению рисков обострения РС во время родов. В особенности это касается отмены препарата натализумаб до 2-го триместра или возобновления приема через 3 месяца и более после родов. Самой эффективной была анти-В-клеточная терапия или прием препарата натализумаб с коротким перерывом.

Ещё одно исследование: долгосрочная оценка безопасности натализумаба во время беременности и лактации у женщин с РС (7). Наблюдали 14 женщин и их 15 детей. Все женщины принимали натализумаб в течение всей беременности, а 10 также во время грудного вскармливания. Во время беременностей обострений РС не отмечено, однако у 1 из 14 женщин развились клинические симптомы после родов, без МРТ-активности (вероятно, псевдообострение), у двух отмечалось увеличение количества очагов по данным МРТ, выполненному через месяц после родов. У младенцев были нормальные показатели, отсутствие инфекций, отсутствие отличий между теми, кого кормили матери, принимавшие или не принимавшие натализумаб.

Таким образом, на основании имеющихся публикаций, можно сделать вывод, что применение натализумаба целесообразно продолжить во время беременности. С точки зрения здоровья матери, интервал между введениями натализумаба не должен превышать 8-12 недель. Следовательно, если отменить препарат на сроке 30-34 недели беременности и ввести вскоре после родов, это не приведет к значимому снижению концентрации препарата в крови, следовательно не повысит риски обострения РС. С точки зрения безопасности плода введение натализумаба в третьем триместре беременности может вызывать небольшие обратимые изменения в анализах крови плода – анемию и тромбоцитопению.

Теперь зададим вопрос ChatGPT: стоит ли отменять натализумаб при рассеянном склерозе во время беременности, на каком сроке и почему?

Спасибо за вопрос. Вопрос отмены натализумаба во время беременности требует индивидуального подхода и обсуждения с лечащим врачом (ревматологом/аллергологом/гинекологом, кто курирует вашу беременность). Ниже общие принципы, которые часто обсуждают в клинической практике, но они не заменяют консультацию врача.

Ключевые моменты

1. Что такое натализумаб: моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа (TNF-α). Используется при некоторых аутоиммунных заболеваниях (например, анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит). Во время беременности решения зависят от показаний и риска обострения.
2. Риск для плода: натализумаб обычно не рекомендуется в первом триместре из-за потенциального риска влиять на развитие плода; данные ограничены. Во втором и третьем триместрах риск передачи через плаценту возрастает, особенно в третий триместр, что может повлиять на иммунную систему новорожденного.
3. Риск обострения заболевания: прерывание терапии может привести к обострению болезни, что вредно как для матери, так и для плода. Некоторые болезни (например, ВЗК, ревматические болезни) обостряются без терапии.
4. Альтернативы: в некоторых случаях рассматривают переход на другие препараты с менее выраженным пассированием через плаценту или с менее возможными рисками для плода, либо временное удержание терапии под строгим мониторингом. В некоторых ситуациях после первого триместра обсуждают продолжение терапии на минимально эффективной дозе под контролем врача.
5. Мониторинг: если принято решение о продолжении или временной отмене, обычно требуется более частый мониторинг заболевания матери, а также мониторинг плода и постродовое наблюдение за иммунной функцией новорожденного (иногда у детей проводят вакцинацию с учетом иммунного статуса).

Что можно сделать сейчас

Свяжитесь с вашим rheumatologist/гастроэнтерологом/ревматологом и акушером-гинекологом, кто ведет беременность, и обсудите:

текущее состояние болезни и риск обострения без натализумаба;

сроки беременности (нужен ли корректируемый график приема в зависимости от триместра);

возможность перехода на альтернативы или временной остановки;

планы по мониторингу матери и плода.

Не прекращайте лечение abruptly без консультации врача, так как резкое прекращение может вызвать обострение.

Если хотите, могу помочь сформулировать вопросы для вашего врача или составить краткую записку о вашей ситуации (без личных данных) для передачи специалистам. Также могу предложить общие плюсы/минусы продолжения vs прекращения терапии в зависимости от конкретного заболевания, если вы сообщите диагноз и текущую дозировку.

Комментарии МЦРС:

1. Характеристики натализумаба приведены неверно. Это антитело не против фактора некроза опухоли альфа, а против интегрина на поверхности лимфоцитов;

— натализумаб не применяется в лечении ревматоидного артрита;

2. У нас нет никаких данных, что прием препарата в первом триместре как-то влияет на развитие плода. Действительно, в третьем триместре проникновение антител через плаценту увеличивается, но как это влияет на плод – в этом и есть суть вопроса, на который ИИ здесь не отвечает.
3. Про риск обострения мы и так знаем. Вопрос предполагает получение конкретной информации, которую ИИ не даёт.
4. В тех исследованиях, которые приведены мною выше, вопросы о переводе на другие ПИТРС во время беременности или об уменьшении дозы натализумаба даже не обсуждался. Речь шла об изменении режима дозировки натализумаба.
5. Опять же, в публикациях, которые были приведены выше, обсуждался вопрос, наоборот, отсрочки вакцинации у новорожденных, а не проведение вакцинации.

Общие рекомендации по поводу обращения к врачу – без комментариев.

Далее посмотрим ответ Deepseek

Отмена Тизабри (натализумаба) при беременности, особенно до 34 недель, связана с двумя основными и очень серьёзными рисками:

1. Риск передачи JC-вируса плоду

• Суть проблемы: Тизабри увеличивает риск развития прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) — тяжёлого и часто смертельного заболевания мозга, вызванного реактивацией JC-вируса (который есть у большинства людей). Вирус может находиться не только в мозге, но и в клетках крови.
• Риск для плода: Плацента не является абсолютным барьером для JC-вируса. Есть данные о возможной вертикальной передаче вируса от матери к плоду. Если мать получает Тизабри во время беременности, существует теоретический риск, что реактивированный JC-вирус может инфицировать плод, что потенциально может привести к тяжёлым последствиям для новорожденного.

2. Риск для иммунной системы новорожденного

• Механизм действия: Тизабри работает, блокируя миграцию иммунных клеток (лимфоцитов) через гематоэнцефалический барьер и, как следствие, в другие ткани. Эти иммунные клетки свободно проходят через плаценту к плоду.
• Эффект на ребёнка: Приём Тизабри в третьем триместре может привести к тому, что у родившегося ребёнка будет значительно снижено количество лимфоцитов в крови (лимфоцитопения). Это состояние делает младенца крайне уязвимым к инфекциям в первые месяцы жизни, когда его собственная иммунная система ещё незрела.

Почему именно срок до 34 недель?

Рекомендация отменять препарат за 12 недель до планируемой даты родов (что как раз примерно соответствует 28-й неделе беременности, но с запасом — до 34 недель) основана на фармакокинетике (поведении лекарства в организме):

• Период выведения: После последней инфузии Тизабри его концентрация в крови матери постепенно снижается. Однако его эффект на рецепторы лимфоцитов может сохраняться гораздо дольше (несколько недель и даже месяцев).
• Цель отмены: Прекратить терапию заблаговременно, чтобы к моменту родов:
  1. Концентрация препарата в крови матери и, соответственно, потенциальное воздействие на плод были минимальными.
  2. Уровень лимфоцитов у матери (а значит, и у плода) успел начать восстанавливаться.
• Безопасное «окно»: Срок до 34 недель даёт достаточный запас времени для выведения препарата и минимизации рисков как для плода (инфекция JC-вирусом), так и для новорожденного (тяжёлая лимфоцитопения и последующие инфекции).

Важные дополнения

• Решение об отмене/продолжении терапии всегда принимается строго индивидуально неврологом совместно с пациенткой, с учётом агрессивности течения РС.
• Если риск возобновления активности РС очень высок, врач может рассмотреть возможность продолжения приёма Тизабри дольше, взвешивая риски и пользу. Однако это исключение из общих рекомендаций.
• После родов возобновление терапии Тизабри обычно рекомендуется через 2-3 месяца, но этот срок также индивидуален.

Итог: Отмена Тизабри до 34 недель беременности — это меры предосторожности, направленные на защиту плода от потенциального инфицирования JC-вирусом и предотвращение тяжелого иммунодефицита у новорожденного. Все решения по лечению в этот период должны приниматься под строгим контролем лечащего врача.

Комментарии МЦРС:

— не описан ни один случай развития JC-вирусной инфекции, в т.ч. ПМЛ у новорожденных матерей, получавших натализумаб; этот риск умозрителен;

— лимфоциты не проходят свободно от матери к плоду через плаценту – это не верная информация;

— несмотря на заключение ИИ о риске значительного снижения лимфоцитов на фоне приема натализумаба, как мы видим по публикациям, никакого значительного снижения лимфоцитов у новорожденных от матерей, принимавших натализумаб, не наблюдается. Не понятно, откуда такая информация взята ИИ, так как снижение лимфоцитов, как правило, не отмечается у людей, получающих натализумаб. Скорее можно видеть снижение уровня нейтрофилов, что связано с тем, что интегрин, который блокируется натализумабом, играет роль в выходе нейтрофилов из костного мозга. Однако у новорожденных нейтропении не отмечено, выявлена лишь лёгкая анемия и тромбоцитопения; также не наблюдалось значимого повышения риска инфекций у новорожденных;

— заключение построено на изначально ошибочной или умозрительной информации, не соответствует реальным клиническим данным.

Таким образом, на сегодняшний день заключения ИИ вряд ли можно рассматривать как источник достоверной медицинской информации.

1. Androdias G, Lünemann JD, Maillart E, Amato MP, Audoin B, Bruijstens AL, Bsteh G, Butzkueven H, Ciccarelli O, Cobo-Calvo A, Derfuss T, Di Pauli F, Edan G, Enzinger C, Geraldes R, Granziera C, Hacohen Y, Hartung HP, Hynes S, Inglese M, Kappos L, Kuusisto H, Langer-Gould A, Magyari M, Marignier R, Montalban X, Mycko MP, Nourbakhsh B, Oh J, Oreja-Guevara C, Piehl F, Prosperini L, Sastre-Garriga J, Sellebjerg F, Selmaj K, Siva A, Tallantyre E, van Pesch V, Vukusic S, Weinstock-Guttman B, Zipp F, Tintoré M, Iacobaeus E, Stankoff B. De-escalating and discontinuing disease-modifying therapies in multiple sclerosis. Brain. 2025 May 13;148(5):1459-1478. doi: 10.1093/brain/awae409. PMID: 39707906; PMCID: PMC12073975.
2. Rashid W, Ciccarelli O, Leary SM, Arun T, Doshi A, Evangelou N, Ford HL, Hobart J, Jacob S, Muraro PA, Murray K, Palace J, Dobson R; Association Of British Neurologists Multiple Sclerosis and Neuroinflammation Advisory Group. Using disease-modifying treatments in multiple sclerosis: Association of British Neurologists (ABN) 2024 guidance. Pract Neurol. 2025 Jan 16;25(1):18-24. doi: 10.1136/pn-2024-004228. PMID: 39532459.
3. Dobson R, Dassan P, Roberts M, Giovannoni G, Nelson-Piercy C, Brex PA. UK consensus on pregnancy in multiple sclerosis: ‘Association of British Neurologists’ guidelines. Pract Neurol. 2019 Apr;19(2):106-114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612100.
4. Haghikia A, Langer-Gould A, Rellensmann G, Schneider H, Tenenbaum T, Elias-Hamp B, Menck S, Zimmermann J, Herbstritt S, Marziniak M, Kümpfel T, Meinl I, Plavina T, Gold R, Hellwig K. Natalizumab use during the third trimester of pregnancy. JAMA Neurol. 2014 Jul 1;71(7):891-5. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.209. PMID: 24821217.
5. Triplett JD, Vijayan S, Rajanayagam S, Tuch P, Kermode AG. Pregnancy outcomes amongst multiple sclerosis females with third trimester natalizumab use. Mult Scler Relat Disord. 2020 May;40:101961. doi: 10.1016/j.msard.2020.101961. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32028118.
6. Gavoille A, Rollot F, Casey R, Mathey G, Le Page E, Ciron J, De Sèze J, Ruet A, Maillart E, Labauge P, Zephir H, Kwiatkowski A, Papeix C, Defer G, Lebrun-Frenay C, Moreau T, Laplaud DA, Berger E, Dubessy AL, Clavelou P, Thouvenot E, Heinzlef O, Pelletier J, Al-Khedr A, Casez O, Bourre B, Wahab A, Magy L, Moulin S, Camdessanché JP, Doghri I, Sarov-Riviere M, Hankiewicz K, Pottier C, Dos Santos A, Nifle C, Subtil F, Vukusic S; OFSEP Investigators. Therapeutic Management During Pregnancy and Relapse Risk in Women With Multiple Sclerosis. JAMA Neurol. 2025 Oct 1;82(10):994-1003. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2550. PMID: 40758347; PMCID: PMC12322825.
7. Carrozzo G, Pinardi F, Lugaresi A. Long-term safety evaluation of natalizumab during pregnancy and lactation in patients with multiple sclerosis. Neurol Sci. 2025 Aug;46(8):3797-3802. doi: 10.1007/s10072-025-08188-6. Epub 2025 May 7. PMID: 40332701.