Мочеиспускание при рассеянном склерозе

Мочеиспускание – это сложный физиологический процесс, который контролируется нервной системой на разных уровнях. Соединение контролирующих мочеиспускание центров осуществляется нервными волокнами. Мы знаем, что у многих таких волокон имеется «обмотка» — миелин. При рассеянном склерозе миелин может повреждаться, что нарушает взаимодействие различных центров, отвечающих за правильное мочеиспускание.

Как происходит мочеиспускание — физиология

Непосредственно акт мочеиспускания выполняется при синхронном сокращении мышцы мочевого пузыря (детрузора) и расслаблении внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. В этом процессе участвуют симпатическая и парасимпатическая нервная система, центры которых расположены в нижних отделах спинного мозга и мосту мозга и не управляются сознанием. При пустом мочевом пузыре симпатическая нервная система активна: она вызывает сокращение внутреннего сфинктера и расслабляет мышцу мочевого пузыря. Когда в мочевом пузыре скапливается достаточный объем мочи (обычно более половины его объема), то активируется парасимпатическая нервная система, которая сокращает мочевой пузырь, а внутренний сфинктер расслабляется из-за угнетения симпатической нервной системы. Получаются своеобразные весы: когда в мочевом пузыре нет мочи, то чаша весов склоняется в сторону симпатической нервной системы (сфинктер закрыт и мочевой пузырь расслаблен), по мере накопления мочи, чаша весов склоняется в противоположную сторону, в сторону парасимпатической нервной системы и, когда отклонение достигает критической величины, происходит отхождение мочи (сфинктер открыт, мочевой пузырь сокращен). Но такая автоматическая система мочеиспускания работает только у младенцев! У взрослых мочеиспускание – это произвольный акт. Для этого у нас предусмотрен еще один – наружный сфинктер, который открывается только при сознательной команде из коры головного мозга.

Дополнительно нужно сказать о том, как сама нервная система понимает, что мочевой пузырь наполнен. Для этого от мочевого пузыря отходят чувствительные волокна, которые идут в спинной мозг и далее вверх в головной мозг: в так называемый мостовой центр мочеиспускания и кору головного мозга. Импульсы, достигающие коры головного мозга, дают нам осознание того, что пора бы сходить в туалет. Мостовой центр мочеиспускания – это главный центр контролирующий баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, именно он отдает команду: мочевой пузырь сократись! Или внутренний сфинктер закройся! Обмен информацией происходит по миелиновым волокнам спинного мозга.

Тогда акт мочеиспускания в норме выглядит следующим образом: мочевой пузырь наполняется, импульсы бегут в кору головного мозга (мы захотели в туалет) и в мостовой центр мочеиспускания. Мостовой центр дает команду по спинному мозгу, активируется парасимпатическая нервная система, сокращается мочевой пузырь, раскрывается внутренний сфинктер, мы доходим до туалета и сознательно расслабляем наружный сфинктер, тогда и происходит отхождение мочи.

Какие происходит мочеиспускание — биохимия

Команда от нервной системы к мышцы происходит не напрямую. На конце нерва, подходящего к мышце, расположено расширение, содержащее пузырьки с активным веществом. А на мышце, к которой подходит нерв располагаются рецепторы: с ними и связывается активное вещество, вызывая, в зависимости от типа рецептора, либо сокращение, либо расслабление мышцы.

При прохождении нервного импульса по симпатической нервной системе происходит выброс пузырьков, содержащих норадреналин. Но мы ведь знаем, что мышца мочевого пузыря расслабляется, а внутреннего сфинктера сокращается, а так как вещество в пузырьках одно и тоже, значит должны отличаться рецепторы на мышцах мочевого пузыря и сфинктера. И действительно, на мышце мочевого пузыря располагаются бета-3-адренорецепторы – они приводят к расслаблению мышцы при связывании с норадреналином, а на внутреннем сфинктере альфа-1-адренорецепторы – они сокращают мышцу при связывании с норадреналином. Вот и получается, что симпатическая нервная система вызывает два противоположных действия, выбрасывая одно и тоже вещество.

При прохождении нервного импульса по парасимпатической нервной системе происходит выброс ацетилхолина, который связывается на мышце мочевого пузыря с М3-мускариновымие рецепторами, что приводит к сокращению мочевого пузыря и выходу мочи.

Какие бывают нарушения мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания могут приводить к ограничениям повседневной активности: человек должен постоянно контролировать мочеиспускания, иметь на горизонте туалетную комнату. Это осложняет жизнь, дает психологический и физический дискомфорт. Все нарушения так или иначе связаны с ослаблением контроля со стороны головного мозга: нервные импульсы, ответственные за смыкание наружного сфинктера и баланс работы симпатической и парасимпатической нервной системы, двигаются по спинному мозгу недостаточно быстро из-за наличия препятствия – демиелинизирующей  бляшки. Нарушения могут быть нескольких видов:

1. Учащенное мочеиспускание говорит само за себя: увеличивается частота мочеиспусканий в сутки. Если обычно человек ходит в туалет с частотой 5-7 раз в сутки, то учащенное мочеиспускание может приводить к необходимости посетить туалет 20 раз и более за день. Часто обусловлено так называемым гиперактивным мочевым пузырем, когда даже небольшое количество мочи уже вызывает позыв – избыточная активность парасимпатической нервной системы.
2. Никтурия: частое ночное мочеиспускание, когда во время сна человек вынужден вставать в туалет по нескольку раз.
3. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря – обычно сочетается с учащенным мочеиспускание: мочевой пузырь избыточно активен, но в то же время не до конца сокращается, поэтому остается определенное количество мочи после мочеиспускания.
4. Повелительные (императивные позывы) на мочеиспускание: резкий и очень сильный позыв на мочеиспускание, когда надо срочно, буквально бежать в туалет, ну и не всегда удается до этого самого туалета добежать (императивные позывы с недержанием мочи):
5. Задержки мочи. Могут быть также связаны с нарушением контроля со стороны головного мозга. Но могут быть связаны и с нарушением чувствительности в области промежности, когда бляшка в спинном мозге блокирует движение импульсов, говорящих про наполнение мочевого пузыря. А раз такой импульс не поступает, то и мочеиспускание не происходит.
6. Редкий симптом – детрузорно-сфинктерная диссинергия, когда во время мочеиспускания происходит и сокращение мочевого пузыря (активация парасимпатической нервной системы), и сокращение внутреннего сфинктера (активация симпатической нервной системы)

Методы лечения нарушений мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания вызывают не только физический и психологический дискомфорт. Нарушения оттока мочи может способствовать размножению бактерий, то есть к присоединению инфекций мочевыводящих путей – уретритам, циститам и даже пиелонефритам.

Исходя из описанных физиологических и биохимических механизмов мочеиспускания, разработаны препараты, влияющие на этот процесс.

Если нарушения мочеиспускания возникли остро, как симптом обострения, то, обычно, после проведения пульс-терапии или плазмафереза они разрешаются.

Если нарушения мочеиспускания зафиксировались, то необходим подбор медикаментозной терапии.

Мы указали, за сокращение мочевого пузыря отвечает парасимпатическая нервная система, выбрасывающая вещество ацетилхолин на мышцу мочевого пузыря, имеющую соответствующий М3-мускариновый рецептор. Так вот, были придуманы препараты, блокирующие этот рецептор: они связываются с ним, не пуская к нему ацетилхолин, но в отличие от ацетилхолина не активируют мышцу, блокируют действие ацетилхолина. Таким образом происходит ослабление сокращения мочевого пузыря, что приводит к снижению частоты позывов на мочеиспускание.

К препаратам, подавляющим активность парасимпатической нервной системы относятся:

дриптан (оксибутин),

спазмекс (троспия хлорид),

везикар (солифенацин) – селективный блокатор М3-рецепторов, вследствие чего дает меньше побочных эффектов.

Имеется препарат, усиливающий работу симпатической нервной системы, отвечающей за расслабление мышцы мочевого пузыря через бета-3-адренорецептор. Препарат бетмига стимулирует эти рецепторы, что приводит к более продолжительному и более сильному расслаблению детрузора.

При выраженной гиперактиности мочевого пузыря, неэффективности таблетированной терапии, а также при задержках мочеиспускания применяются инъекции ботулинического токсина (ботокса, диспорта, релатокса). При гиперактивном мочевом пузыре инъекции делаются в стенку мочевого пузыря, а при задержках – в сфинктер. Такие процедуры проводят нейроурологи.

Нарушения мочеиспускания имеет различные механизмы развития. При рассеянном склерозе они обусловлены образованием демиелинизирующей бляшки на путях, по которым движутся нервные импульсы, обеспечивающие своевременность, синхронность, полноценность акта мочеиспускания.