Люмбальная пункция

Существует множество отрицательных мнений по поводу люмбальной пункции. Но это именно мнения неспециалистов, многим из которых люмбальная пункция вообще не проводилась. «Это очень болезненная процедура», «пункцию нельзя делать – это очень вредно», «откажут ноги», «вы не сможете ходить», «у вас будет менингит» и многое другое можно услышать от наших пациентов и прочитать в интернете. Но в действительности эти слова беспочвенны. Во-первых, люмбальная пункция – это рутинная процедура во всем мире. За последние годы существенно расширился спектр болезней, при которых проводится поясничный прокол с последующим анализом спинномозговой жидкости (ликвора). Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания, болезнь двигательного нейрона, полинейропатии, деменции, болезнь Альцгеймера, опухоли ЦНС – болезни, постановка диагноза которых требует проведения люмбальной пункции.

Как делают пункцию

Что же пункция дает для диагностики?

После этой процедуры мы получаем ликвор (ударение на первый слог). Ликвор – это жидкость (ее еще называют спинномозговой), омывающая головной и спинной мозг. Она имеет уникальный состав, мы знаем, какие вещества должны быть в норме и каких быть не должно. Мы можем определить их количество. Более того при различных заболеваниях из-за изменений в головном и спинном мозге в ликворе начинают появляться вещества, непосредственно указывающие на то, какие клетки ЦНС погибают и путем какого механизма. Вся эта информация для врача бесценна. Она позволят разграничить определенные заболевания, очень схожие друг с другом по проявлениям (симптомам), подтвердить или ускорить постановку диагноза.

Что мы можем выявить в ликворе при рассеянном склерозе?

Первичная диагностика рассеянного склероза уже не обходится без люмбальной пункции. Конечно, ее можно и не проводить, но, т.к. существует много сходных заболеваний, без пункции можно ошибиться в диагнозе. Кроме того, если у вас радиологически или клинически изолированные синдромы, то анализ спинномозговой жидкости позволяет уже не ждать следующего обострения, а вместе с данным МРТ установить диагноз намного быстрее и назначить лечение намного быстрее. А мы знаем, что более раннее назначение терапии, увеличивает ее эффективность и с большей долей вероятности замедляет накопление инвалидизации в будущем.

Итак, мы помним, что при рассеянном склерозе в центральной нервной системе возникает аутоиммунное воспаление. В зону воспаления (которую мы видим на МРТ в виде активного очага) входят иммунные клетки и начинают, в том числе, продуцировать антитела. Антитела относятся к классу иммуноглобулинов. В ликворе иммуноглобулины содержатся в норме, их небольшое количество соответствует спектру иммуноглобулинов в крови. Т.е. у нас с вами в крови великое множество (миллионы) антител к различным бактериям, вирусам и т.д. Каждое антитело находится в крови примерно в равных концентрациях и, когда мы делаем анализ, то выявляем много небольших пиков — «шум» из антител. Такой же «шум» выявляется и в ликворе. Тогда мы говорим, что и в ликворе и в крови (сыворотке) синтез антител поликлональный (норма, 1 тип синтеза). Но при рассеянном склерозе, когда возникает аутоиммунное воспаление в головном и спинном мозге, в очаге этого воспаления иммунные клетки (В-лимфоциты) начинают вырабатывать антитела определенной специфичности (к миелину). Эти антитела проникают в спинномозговую жидкость (но не в кровь), и при анализе появляется на фоне шума один очень большой пик, показывающий, что концентрация одних антител (из миллионов) резко повысилась. Повторюсь, так как воспаление происходит именно в ЦНС, то и концентрация этих специфических антител появляется именно там, но не в крови. Тогда мы видим, что синтез иммуноглобулинов в сыворотке крови остается «шумовым», поликлональным, а в ликворе появляется повышенный уровень определенных иммуноглобулинов – синтез олигоклональный. Такое сочетание поликлонального синтеза в сыворотке крови и олигоклонального в ликворе обозначается, как 2 тип синтеза или просто олигоклональный. Если олигоклональные антитела выявлены в ликворе, то это с очень большой долей вероятности подтверждает рассеянный склероз. Но если олигоклональные иммуноглобулины не выявлены, то это не отвергает диагноз – вот такая коллизия. Метод очень специфичный, но может быть не очень чувствительным. Почему так происходит? Это зависит от активности воспаления в ЦНС: если на МРТ выявляются активные очаги, то тогда и в ликворе (если эти очаги именно из-за рассеянного склероза) появляются олигоклональные антитела. А если при наличии активных очагов в ликворе олиголональных иммуноглобулинов нет, то тогда врачи очень сильно задумываются, что возможно имеет место отличный от рассеянного склероза диагноз. Если же активных очагов нет, то отсутствие олигоклональных антител еще не исключает диагноз, т.к. количество их выработки может быть недостаточным для появления пика олигоклональных иммуноглобулинов. Но все же чаще, если у вас уже рассеянный склероз, активных очагов на МРТ нет, то в ликворе все равно будут выявляться олигоклональные антитела.

Помимо выявления олигоклональных антител, анализ спинномозговой жидкости позволяет исключить другие причины, другие заболевания: вирусное, бактериальное поражение, т.е. инфекцию, а также другие демиелинизирующие заболевания.

Как проводится пункция?

Во-первых, процедура безболезненная: она проводится под местной анестезией. Боли вы не почувствуете, только небольшой укол тонкой иглой при введении лидокаина или другого местного анестетика. Само введение пункционной иглы будет без ощущения боли. При попадании в спинномозговой канал редко, но бывает, что игла касается проходящего в канале спинномозгового корешка (не повреждает его, а именно касается). В этом случае на долю секунды вы можете ощутить прострел по ходу корешка, обычно в ногу.

Во-вторых, пункция делается не в спинной мозг, а в спинномозговой канал, содержащий спинномозговую цистерну. Спинной мозг представляет собой тонкий шнур, который заканчивает на уровне последнего, 12-го грудного или первого поясничного позвонков. Далее идут только спинномозговые корешки. Иглу мы вводим существенно ниже точки окончания спинного мозга – между 4 и 5 поясничными позвонками. Поэтому при правильном выполнении никакого повреждения спинного мозга, а отсюда и слабости ног быть не может.

Сама процедуры выполняется лежа на боку или в положении сидя. После введения лидокаина между четвертым и пятым позвонками вводится специальная пункционная игла в спинномозговую цистерну. Внутри иглы имеется просвет, в который и начинает поступать ликвор. Ликвор собирается в объеме 2-4 мл в специальные пробирки и отправляется в лабораторию. Обычно результат требуется ждать от 5 до 10 дней.

После пункции надо полежать на боку или животе, лучше без подушки в течение двух часов, если получится, то дольше. Когда отойдет «заморозка», вы можете почувствовать небольшую болезненность в месте прокола, которая полностью пройдет на следующий день. На следующий день или через день может возникнуть постпункционная головная боль – единственное осложнение после пункции. Головная боль возникает не всегда, у меньшей доли пациентов, чаще у молодых людей, длится от одного дня до недели. Проходит в горизонтальном положении и появляется в вертикальном. Головная боль полностью пройдет самостоятельно, специального лечения не требуется. Методы предотвращения головной боли: прием около 2-х литров воды в день пункции и на следующий день, дольше лежать после поясничного прокола, не поднимать тяжести в течение 2-3-х дней после процедуры. В принципе все, не пугайтесь, не переживайте, никаких последствий от пункции не будет.